23

Май
2017

Взрослые проблемы детской гинекологии

О продуктивном здоровье детей и подростков медицинскому обозревателю Ирине Власовой рассказывает главный внештатный специалист гинеколог детского и юношеского возраста Департамента здравоохранения города Москвы, профессор Елена Сибирская.

– Елена Викторовна, давайте начнем разговор со статистики. Что говорят демографы? Много ли подростков имеют сегодня проблемы в репродуктивной сфере и какого рода это проблемы?

– Многочисленные исследования подтверждают: значительное число органических и функциональных заболеваний половых органов берут начало из детства. В свою очередь, заболеваемость репродуктивной системы детей оказывает существенное влияние на плодовитость и здоровье будущего потомства в целом. В целом, по разным источникам, в России частота женского и мужского бесплодия сегодня достаточно высока – 4,5-5%. Частота рождения детей с генетическими заболеваниями 3-6,5% – это тоже высокий показатель. Частота рождения детей с врожденными пороками развития – 4-6%. Показатель здоровья молодежи, вступающей в фертильный возраст в РФ, к сожалению, низкий – 12%. Правда есть некоторые улучшения, выражающиеся в снижении материнской смертности на 10% и снижении младенческой смертности на 21%. В целом же педиатры говорят о том, что до трети подростков имеют проблемы в репродуктивной сфере.

– Видят ли специалисты тренды в состоянии здоровья девочек и девушек? На что нацеливают участковых специалистов и врачей в стационарах?

– Каких-то существенных изменений в показателях гинекологической заболеваемости я не вижу. Тем не менее, общая картина серьезно изменилась.

К примеру, время сексуального дебюта у современных подростков стало совсем другим. Если раньше он приходился на 17 летний возраст, то сейчас – на 14,5 лет. Это значит, что с заболеваниями, передающимися половым путем, наши девочки-подростки сталкиваются теперь гораздо раньше. Не редкость, когда они самостоятельно обращаются к гинекологам. Приведу клинический пример такой взрослости и ее последствий.

В Морозовскую ДГКБ по «скорой» поступила девочка 17 лет с жалобами на боли внизу живота в течение последних 3-х дней, скудные кровянистые выделения из половых путей в течение двух недель. Накануне поступления в стационар ее состояние резко ухудшилось, появились слабость, головокружение, резкие «кинжальные» боли внизу живота. Был выставлен диагноз: трубная беременность, внутрибрюшное кровотечение, и было принято решение об экстренной операции. Была выполнена тубэктомия справа. Из брюшной полости и малого таза эвакуировано около 700 мл крови со сгустками.

Гистологическая картина трубной беременности с разрывом трубы. Послеоперационный период протекал без осложнений, девочка выписана домой в удовлетворительном состоянии.

На примере этого случая мне хотелось бы акцентировать внимание врачей всех специальностей на том, что возникновение «взрослой гинекологической патологии», такой как внематочная беременность, теперь характерно не только для женщин репродуктивного возраста, но и для девушек-подростков. Так что при возникновении у девушек болей в животе, требуется более тщательный сбор анамнеза на наличие или отсутствие половой жизни, а также проведение УЗИ органов малого таза и исследование уровня B-ХГЧ в моче или крови.

По статистике, внематочная беременность составляет примерно 1 из 100 развивающихся беременностей. Учитывая тенденцию к более раннему началу половой жизни, проблема теперь актуальна и в подростковой гинекологии.

Теперь обратная картина. Мы чаще стали сталкиваться с проблемой ювенильной дисфункции яичников. Это следствие крайне отрицательного влияния на менструальную функцию ограничений в питании. Девушки сами искусственно ограничивают себя в еде, стремясь к модельным параметрам тела. Это очень тревожная тенденция, необходима большая разъяснительная работа с нашими пациентками, с их родителями, чтобы обеспечить репродуктивное здоровье наших детей.

– Как организовано оказание гинекологической помощи детям и подросткам в Москве?

– Начну с того, что, к сожалению, до сих пор не в каждом городе есть гинекологическое отделение для детей и подростков. Кроме того, далеко не во всех стационарах дежурящие гинекологи имеют специализацию по детской гинекологии, что может привести к ошибкам диагностики гинекологических заболеваний у детей.

В Москве ситуация получше. В рамках реформы столичного здравоохранения выстроена трехуровневая система оказания медпомощи детям и подросткам. Первый – поликлинический. На втором оказывается специализированная медпомощь, а третий – высокотехнологичная специализированная медпомощь.  К этому уровню как раз и относится Центр репродуктивного здоровья детей и подростков, который был создан в Москве в структуре Морозовской детской городской клинической больницы 3 года назад. На этом уровне оказывается специализированная медпомощь детям и подросткам по профилям «акушерство и гинекология», «детская уроандрология» –  как экстренная, так и плановая, причем как в стационаре, так и амбулаторно.

– Насколько часто приходится решать вопрос о сохранении репродуктивной функции юных пациенток?

– Иногда сохранить репродуктивную функцию бывает очень непросто. Приведу клинический пример.

В приемное отделение МДГКБ бригадой скорой помощи с болями в животе поступила девочка 12 лет. При осмотре обнаружено образование плотное, умеренно подвижное, чувствительное при пальпации объемное образование в нижних отделах живота, появление которого девочка отметила с августа текущего года.

Было принято решение об операции, и под комбинированным наркозом мною, совместно с врачами отделения гинекологии МДГКБ Е.И. Поляковой и Е.Г. Моксяковой выполнена лапароскопия и аднексэктомия справа. Раны на передней брюшной стенке ушиты послойно наглухо, наложены косметические швы. Кровопотеря была минимальная.

Благодаря профессионализму и накопленному опыту, данная операция была выполнена с соблюдением всех требований абластической хирургии, образование было удалено при помощи эндомешка, пункционное отверстие запаяно, что исключило попадание содержимого кисты в брюшную полость, так как при любой операции существует онкологическая настороженность. Послеоперационный период протекал без особенностей. Девочка выписана на 3-и послеоперационные сутки в удовлетворительном состоянии. Гистологическое исследование показало серозную цистаденому.

С момента операции прошло полгода. Девочка чувствует себя хорошо, регулярно наблюдается в Центре репродуктивного здоровья детей и подростков на базе МДГКБ, менструальный цикл восстановился.

– Есть ли аспекты лечения детей и подростков, где медикам стоит быть особенно внимательными?

– Мне бы хотелось в очередной раз акцентировать внимание врачей на дифференциальной диагностике болей в животе у девочек. К сожалению, в последнее время участились случаи госпитализации девочек с подозрением на апоплексию яичника, которые длительно наблюдались в поликлиническом звене. В результате обследования в приемном отделении у девочек, к сожалению, оказывались запущенные формы аппендицита (аппендикулярный инфильтрат). Коллегам – гинекологам стоит помнить, если за помощью обращается девочка с болями в животе, с диспепсическими явлениями, с повышением температуры тела, с слабо положительными симптомами раздражения брюшины, надо обязательно проконсультировать девочку у хирурга для исключения острой хирургической патологии.

– А с ошибками в стационарах встречаетесь?

– Такие случаи не часты, но встречаются. Приведу пример. В приемное отделение МДГКБ привезли пациентку 9 лет с жалобами на болезненность в области промежности и кровотечение из половых путей.

Из анамнеза известно, что девочка упала и ударилась промежностью о край стула, после чего появилась сильная боль и кровянистые выделения. Мама самостоятельно обратилась за помощью в один из стационаров Московской области, где ребенок был осмотрен дежурным гинекологом. Выставлен диагноз: гематома промежности. Пациенты отпущены домой с рекомендациями. В течении несколько часов кровотечение не останавливалось. Мама с ребенком самостоятельно обратились в приемное отделение Морозовской ДГКБ. Девочка в приемном отделении была осмотрена детским гинекологом. Обнаружен разрыв промежности II степени. Госпитализирована в отделение гинекологии. Произведено экстренное оперативное лечение в объеме перинеоррафии. Послеоперационный период протекал без осложнений. Девочка выписана на пятые послеоперационные сутки в удовлетворительном состоянии.

Анализируя данный клинический случай, можно сделать вывод о недооценке медиками клинической ситуации при первичном обращении мамы с девочкой в стационар Московской области. Если бы мама не обратилась в стационар повторно, это могло бы привести на начальном этапе к инфицированию раны, анемии у больной за счет кровотечения, а в дальнейшем к несостоятельности промежности у девочки.

Мне бы хотелось подчеркнуть, что при постановке правильного клинического диагноза очень важен тщательный сбор анамнеза, данные физикального осмотра, клиническое мышление и опыт специалиста, а функциональные методы исследования являются вспомогательными при постановке диагноза.

– Как вы оцениваете качество полового воспитания? Не секрет, что о обсуждать вопросы подростковых беременностей приходится теперь все раньше и раньше….

– Затянувшаяся дискуссия о том, кто должен проводить половое воспитание – родители или педагоги – на практике приводит к тому, что оно не проводится вообще. На сегодняшний день роль врача может быть определена как роль консультанта родителей, воспитателей и широкого круга специалистов, работающих с детьми и подростками. Но эта роль консультанта временная. Основной труд в воспитании детей лежит на родителях.

С октября 2015 года отделение гинекологии МДГКБ принимает на лечение в своих стенах всех беременных девочек-подростков до 18 лет до 22 недель беременности включительно, где они получают комплексную терапию, направленную на сохранение и пролонгирование беременности. При необходимости, юные будущие мамочки консультируются ведущими специалистами клиники, проводится лечение сопутствующих заболеваний. И вот впервые в истории Морозовской больницы, за более чем столетнее ее существование, в стенах стационара произошли роды: врачи отделения гинекологии приняли роды у четырнадцатилетней пациентки и помогли появиться на свет маленькой новорожденной девочке!

Беременность 27-28 недель была выявлена у пациентки впервые при обращении в ЦПСиР и проведении УЗИ, но, учитывая сопутствующие диагнозы девочки: глиома правой височной доли – доброкачественная опухоль головного мозга, неврологический статус будущей мамы, было принято решение пролонгировать данную беременность в условиях городского Центра репродуктивного здоровья детей и подростков, в отделении гинекологии, при многопрофильном стационаре. В отделении гинекологии Морозовской больницы девочке была оказана необходимая многопрофильная медицинская помощь, проведено полное медицинское обследование. Пациентку консультировали офтальмолог, невролог, нейрохирург, гинеколог, эндокринолог, проводилась симптоматическая терапия.

Врачебный консилиум многопрофильной команды специалистов нашего стационара определил, что противопоказаний к пролонгированию беременности нет.

В феврале прошлого года у девочки произошли преждевременные стремительные самопроизвольные роды на сроке 30-31 неделя беременности. Благодаря слаженному и профессиональному действию врачей отделения гинекологии, бережному ведению и принятию родов, родилась живая недоношенная девочка массой 1540 г, ростом 40 см. Новорожденная девочка была передана бригаде неонатологов, которые, оценив состояние ребенка, выставили ему 5/7 баллов по шкале Апгар, что весьма неплохо, учитывая срок гестации.

Молодая мама выписана из стационара на 4 сутки послеродового периода в удовлетворительном состоянии. А новорожденная, названная в честь одного из врачей, принимавших роды, находилась на этапе реабилитации и набирала вес в отделении неонатальной службы Морозовской больницы. Сейчас и мама, и ребенок чувствуют себя прекрасно!

В большом конференц-зале Морозовской больницы состоялась конференция, посвященная обсуждению механизмов взаимодействия между МДГКБ, страховыми компаниями, а также сторонними медицинскими организациями, на которой врач отделения гинекологии Н.О. Тарбая представила наш совместный доклад «Особенности ведения и течения беременности у девочек-подростков».

Доклад вызвал оживленный интерес аудитории, т.к. данная проблема особо актуальна в настоящее время во всем мире. Так что только общими усилиями детских гинекологов, педиатров, детских хирургов, эндокринологов, детских урологов и других специалистов, с общим профессионализмом и подвижничеством мы сможем решить поставленные перед нами задачи по укреплению репродуктивного здоровья наших детей и подростков.

Контакты и вопросы : Elsibirskaya@yandex.ru

Ирина Власова

 


Здесь сообщение об ошибке!

Показать Здесь сообщение об ошибке!

Забыли пароль?

Close

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

(в соответствии с номенклатурой специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование)

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Создавая аккаунт, я даю согласие на обработку своих персональных данных

Закрыть

Забыли пароль? Пожалуйста, введите адрес своей электронной почты. Вы получите ссылку, чтобы создать новый пароль.

Здесь сообщение об ошибке!

Вернуться к входу

Закрыть

Заголовок


Категория вопроса


ФИО


Организация


Вопрос