20

Апрель
2017

Психиатрическая помощь в поликлинике: первые итоги

Модернизация психиатрической службы в Москве затронула практически все аспекты оказания этого вида медицинской помощи – начиная от реорганизации структуры профильных учреждений здравоохранения и заканчивая принципиально новым для России подходом к базовым принципал лечения этой категории больных. На смену многомесячному пребыванию пациентов с различными психическими расстройствами в стенах специализированных стационаров пришла модель, основным элементом которой является максимальное использование возможностей амбулаторий.

Первый – и, как показала практика, удачный – пилотный проект по созданию диспансерного отделения с дневным стационаром и кабинетом интенсивного оказания психиатрической помощи в амбулаторной общемедицинской сети стартовал в начале этого года в городской клинико-диагностической поликлинике №121 ДЗМ. О том, как проходила реализация этого проекта и о перспективах его распространения на другие поликлинические учреждения Москвы, журналист Роман Панюшин попросил рассказать главного внештатного специалиста психиатра Департамента здравоохранения города Москвы, главного врача ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 1 им. Н.А. Алексеева ДЗМ», профессора Георгия Петровича КОСТЮКА.

– Георгий Петрович, давайте начнем с того, как проходила подготовка к этому пилотному проекту и почему он был реализован именно в таком формате?

– Идея создать отделение амбулаторного приема и дневной стационар на базе обычной городской поликлиники сама по себе не является каким-то ноу-хау. С известными поправками на национальные особенности организации здравоохранения подобные внестационарные формы лечения и наблюдения за людьми с психическими расстройствами существуют во многих странах. Более того, практически везде именно амбулаторный принцип оказания психиатрической помощи является основным, а помещение в клинику практикуется исключительно в острых случаях, когда пациент в силу своего состояния может быть не безопасен для себя самого или окружающих.

Стоит напомнить, что еще в 2005 году Российская Федерация подписала Европейскую декларацию по охране психического здоровья, согласно которой взяла на себя обязательства по усилению охраны психического здоровья населения и обеспечению высокого уровня лечения и реабилитации лиц с проблемами психического здоровья и уходу за ними. Концепция организации психиатрической службы города Москвы, реализация которой началась в столице, стала итогом продолжавшейся более года работы ведущих экспертов отрасли. В их числе были как главные врачи психиатрических больниц, так и ученые, аналитики и организаторы здравоохранения. В том числе – большая группа экспертов НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента ДЗМ и организационно-методического отдела по психиатрии ДЗМ.

Поскольку основной задачей Концепции является повышение доступности квалифицированной и адекватной медицинской помощи данной категории пациентов, предложение отработать схему приема на базе городской поликлиники было вполне логичным. При этом мы постарались учесть все нюансы, в том числе и то, что конкретно к КДП №121 уже было прикреплено большинство «наших» больных, проживающих в близлежащих районах Москвы.

– То есть проект основывался, в том числе, и на объективной ситуации в КДП №121?

– Именно так. Конечно, новая модель оказания психиатрической помощи должна была учитывать и интересы врачей, но в безусловном приоритете – повышение качества и эффективности специализированной медицинской помощи для наших больных. Причем следует особо подчеркнуть: люди с психическими недугами нуждаются не только в терапевтическом сопровождении. Лекарственные препараты сегодня гораздо более эффективны, чем еще несколько лет назад: для предотвращения обострения той же шизофрении они позволяют ограничиться, скажем, одной инъекцией в месяц вместо трехкратного приема таблеток каждый день. Но дело в том, что для этой категории пациентов не менее важной является социальная реабилитация.

Именно поэтому мы, к слову, во всех амбулаторных и стационарных подразделениях организуем образовательные мероприятия для родственников наших пациентов. Регулярно проводятся лекции-семинары, как для пациентов, так и для их родственников, на которых дают информацию о заболеваниях, распознавании ранних признаков обострения, плане лечения. Родственников учат правильно относиться к больному и правильно ухаживать за ним, если это необходимо. Включение в лечебный процесс ближайших родственников позитивно влияет на социальную адаптацию больного, позволяет снизить вероятность формирования нарушений, которые возникают при длительном пребывании человека в стационаре в отрыве от близких людей и от дома.

Но вернемся к примеру нашего пилотного проекта. Из 1800 пациентов (при общей численности прикрепленного населения порядка 300 тыс. человек), которые обслуживаются в отделении, 1500 человек одновременно прикреплены к самой поликлинике. Мы совместно с коллегами из КДП №121 проанализировали, за какими видами медицинской помощи – помимо психиатрической – обращаются эти пациенты к специалистам непсихиатрического профиля.

Оказалось, что, по данным Фонда ОМС, в течение года только порядка 800 человек обращались к терапевтам, неврологам, кардиологам и другим врачам. Остальные – практически половина! – не получали никакой медицинской помощи, кроме психиатрической…

Причем достаточно значительная часть этих людей не пользовалась услугами «обычных» специалистов два и более года. Эта достаточно печальная статистика, как вы понимаете, говорит вовсе не о том, что многие пациенты с психическими расстройствами физически здоровы: наоборот, они порой в гораздо большей степени нуждаются в наблюдении непрофильных специалистов. Просто в силу определенных особенностей такие люди либо недостаточно внимания уделяют состоянию своего здоровья, либо попросту не могут правильно записаться на прием – да и просто лишний раз прийти в поликлинику.

Не удивительно, что пациенты с шизофренией и другими подобными расстройствами живут в среднем на 15 лет меньше, чем люди аналогичного с ними возраста и пола. Не потому, что их хуже лечат – а потому, что они реже обращаются за медицинской помощью.

Поэтому мы исходили из понимания того, что для врачей-психиатров, психологов, специалистов по социальной работе крайне важно уделять повышенное внимание таким больным, координировать свои усилия друг с другом ради повышения качества и доступности медицинской помощи этой категории пациентов. Одновременно мы отрабатывали технологии оказания амбулаторной помощи, логистику, собирали статистику, старались научить наших пациентов пользоваться электронной системой записи на прием к специалистам и т.п.

И сегодня есть основания считать, что в результате они при обращении в поликлинику оказываются в гораздо более выигрышной ситуации, чем до начала проекта.

– А как оценивают нововведения врачи?

– С профессиональной точки зрения было несколько негативных моментов, которые, как мне представляется, нам удалось полностью нивелировать.

Например, такой. Терапевтические действия в психиатрии «закрыты» от ЕМИАС, и врачи-терапевты не знают, какую лекарственную помощь получают наши пациенты. В аналогичном информационном вакууме находятся и психиатры. Основная сложность с этой точки зрения связана с тем, что пациенты сталкиваются с полипрагмазией – избыточным назначением лекарственных препаратов, которые, к тому же, далеко не всегда сочетаются друг с другом. А благодаря пилотному проекту мы имеем возможность взять такие случаи на контроль и избегать различных осложнений в плане лечения как психических, так и сопутствующих заболеваний.

Самая большая сложность, с которыми мы столкнулись на первом этапе реализации проекта – это определенное предубеждение врачей поликлиники. Нам приходилось несколько раз встречаться с ними, убеждать, заинтересовывать, показывая преимущества, которые получат наши коллеги.

Думаю, не погрешу против истины, если скажу, что у примерно 30% пациентов, страдающих гастроэнтерологическими, кардиологическими, бронхо-легочными и некоторыми другими заболеваниями существенный вклад в общую картину вносят имеющиеся у них тревожно-депрессивные состояния.

Более того, порой именно эти состояния могут определять тяжесть состояния этих непсихиатрических пациентов. И, не используя психиатрический или психологический ресурс, не используя необходимые антидепрессанты, не удается добиться какого-либо существенного прогресса в лечении основного заболевания.

К сожалению, жесткий бюджетный подход в рамках системы ОМС, вынудил многие поликлиники отказаться от не включенной в тариф ставки психолога или психотерапевта. При новой же модели работы мы такую возможность предоставляем, и коллеги этим активно пользуются, при необходимости направляя своих пациентов к нашим специалистам. Причем делается это максимально корректно, акцентируя внимание пациента на психологическом профиле консультирующего его специалиста.

В качестве медицинских психологов у нас работают очень опытные специалисты. Если они видят, что у данного пациента есть показания к получению консультации у психотерапевта или психиатра, то в максимально корректной форме рекомендуют ему это сделать.

Это настоящий прорыв, и то, насколько он важен, я сам смог ощутить, только когда столкнулся с определенными опасениями или предубеждением со стороны наших коллег в поликлинике. Они никак не могли понять, как механизм амбулаторного приема этой категории больных будет реализован на базе обычной поликлиники. Приходилось объяснять, что более половины «наших» пациентов наблюдаются в поликлинике, просто врачи сами об этом не подозревают…

Эта предубежденность, к сожалению, так до конца и не преодолена – так что мне хотелось бы еще раз обратить внимание коллег в других поликлиниках, где со временем будут открыты подобные отделения, на полное отсутствие каких-либо критических сложностей в работе с данной категорией пациентов.

– Насколько, на Ваш взгляд, проект готов к тиражированию в масштабах Москвы?

– Думаю, что принципиальных препятствий для этого нет. Тем более, что КДП № 121 – не единственная поликлиника, где создавались амбулаторные отделения для пациентов с психическими заболеваниями. Так, в январе этого года на ул. Палиха открылся медико-реабилитационный центр для оказания помощи пожилым пациентам с начальными явлениями деменции – Клиника памяти. Это уникальная амбулаторная клиника на 50 мест.

К тому же нельзя забывать, что предварительная проработка проекта велась достаточно давно, и в ходе подготовительного этапа все возможные плюсы и минусы были исследованы, образно говоря, под микроскопом. Хотелось бы особо отметить поистине колоссальный объем работы, который проделали специалисты НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента: очень придирчиво ваши эксперты (аналитики, статистики, экономисты, специалисты по работе с кадрами и другие) изучали нашу деятельность. Прямо скажем, не всегда мы с пониманием относились к столь скрупулезному исследованию. Но итогом совместной работы была создана модель организации психиатрической помощи, которая весьма эффективна и вполне достойна стать образцом для дальнейшего тиражирования.

– Какие, на Ваш взгляд, основные ошибки были допущены в ходе реализации проекта?

– Мы по неопытности недостаточное внимание уделяли коммуникационному и информационному сопровождению предлагаемых изменений. Не секрет, что любое радикальное нововведение всегда встречает инстинктивное сопротивление или, как минимум, настороженность со стороны тех, кто привык работать в устоявшихся условиях. Причем вне зависимости от того, идет речь об изменениях к лучшему или худшему. Знаете, как в известной присказке – «отцы наши так жили, и деды наши так жили, и мы будем…». Чего скрывать – возможно, и я, как главный специалист, не проявил необходимой активности в этом отношении…

С другой стороны, в целом ряде случаев возражения и критика перестают основываться на конструктивных принципах – мол, просто оставьте все, как было, потому что это нам так хочется. Мы предлагаем различные варианты (в том числе – с трудоустройством, без потери в заработной плате), но в случаях, когда дискуссия идет уже исключительно ради дискуссии, приходится принимать и определенные кадровые решения. Однако я с полным основанием могу утверждать, что изменения в модели оказания психиатрической помощи в Москве не предусматривают уменьшения количества задействованных в этой сфере медицинских работников.

Например, говорить о каких-то кадровых сокращениях применительно к проекту в КДЦ №121 вообще не приходится: мы не только никого не уволили, но и обеспечили новые рабочие места специалистам самого разного профиля.

Если говорить конкретнее, то из 43 штатных сотрудников амбулаторного отделения 18 человек приняты на работу в нашу систему впервые.  Дополнительно приняты на работу, помимо заведующего дневным стационаром, четыре участковых врача психиатра и один врач психиатр в стационар, один врач кабинета интенсивного оказания психиатрической помощи. Фактически основу кадрового состава амбулаторного психиатрического модуля составили сотрудники ПНД №13, которые перешли туда почти в полном составе (за исключением двух врачей, решивших остаться на прежнем месте работы). Всего же трудоустроено 14 врачей и 29 других специалистов – медицинских психологов, медсестер, санитаров, социальных работников и других…

Таким образом, изменения в модели оказания психиатрической помощи в Москве не предусматривают сокращения количества задействованных в этой сфере специалистов. Более того, у нас появляются десятки новых вакансий, которые еще только предстоит заполнить.

– А если коротко охарактеризовать достижения?..

– Главное из них заключается в том, что мы научились сопровождать наших пациентов вне стен психиатрической больницы. Мы не только сказали, но и доказали практически, что психиатрический стационар – далеко не единственное место, где можно эффективно лечить эту категорию больных. Причем речь об отказе от больниц не идет – есть определенные состояния, при которых оставлять пациентов без постоянного врачебного контроля попросту нецелесообразно и небезопасно и для них, и для окружающих. Однако мы должны стремиться к тому, чтобы минимизировать этот показатель. Повторюсь – речь идет не об уменьшении возможностей стационаров, а о построении такой модели оказания психиатрической помощи, при которой необходимость в госпитализации становится достоверно меньше.

Пусть мои слова не будут восприняты как проявление излишнего пафоса, но то, что нам удалось сделать в плане изменения принципов оказания психиатрической помощи в Москве – настоящая революция, сравнимая с тем, что произошло после решения знаменитого французского психиатра Филиппа Пинеля, снявшего цепи с душевнобольных. Этим он уничтожил своеобразный барьер между ними и обществом.

Сейчас мы делаем что-то подобное, создавая равные возможности для получения медицинской помощи для пациентов с психическими заболеваниями и обычными людьми…


Здесь сообщение об ошибке!

Показать Здесь сообщение об ошибке!

Забыли пароль?

Close

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

(в соответствии с номенклатурой специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование)

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Создавая аккаунт, я даю согласие на обработку своих персональных данных

Закрыть

Забыли пароль? Пожалуйста, введите адрес своей электронной почты. Вы получите ссылку, чтобы создать новый пароль.

Здесь сообщение об ошибке!

Вернуться к входу

Закрыть

Заголовок


Категория вопроса


ФИО


Организация


Вопрос