19

Декабрь
2016

Реформа психиатрической службы как пример системного подхода

Переход на новую модель организации психиатрической службы Москвы, разработанную экспертами НИИ ОЗММ совместно с ведущими специалистами отрасли и руководителями профильных медицинских организаций, стал предметом обсуждения на круглом столе в Московской городской думе.

Модератором мероприятия выступила руководитель Комиссии по здравоохранению и охране общественного здоровья МГД Людмила СТЕБЕНКОВА.

О том, как проходила подготовка к реализации этого масштабного и социально значимого проекта, участникам встречи рассказал директор НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента ДЗМ Давид МЕЛИК-ГУСЕЙНОВ.

Предлагаем вашему вниманию изложение этого доклада.

Начать свое выступление я бы хотел с цитаты Уинстона Черчилля. Он сказал: «Мы придаем форму нашим здания, а потом они, эти здания, придает форму нам».

С 2015 года эксперты нашего института анализируют принципы организации психиатрической помощи в Москве. В результате комплексного и всестороннего изучения ситуации в этой сфере, проходившего в открытом режиме с привлечением всех заинтересованных сторон, появилась одноименная Концепция, которая станет основой для качественного улучшения доступности и эффективности медицинской помощи людям с психическими заболеваниями.

При этом, говоря о реорганизации психиатрической службы, многие участники дискуссии обсуждают вопросы, связаны с койками, зданиями или инфраструктурой. Но мало кто смотрит на эту проблему системно. За этими койками, за этими зданиями стоят пациенты и медицинские работники. И еще – технологии оказания психиатрической помощи, которые за последние 100 лет существенно изменились.

Москва – первый субъект Российской Федерации, которая системно начала рассматривать все проблемы, находящиеся в плоскости психиатрической помощи больным, которые скрываются за каждой конкретной больницей или психоневрологическим диспансером.

Думаю, многие согласятся с утверждением, что инфраструктура психиатрической службы Москвы сегодня не соответствует потребностям нашего города. Не соответствует по номенклатуре, по площадям, по тому, как на этих площадях реализуются современные технологии лечения. Это первый тезис моего выступления.

Второй тезис состоит в том, что медицинские организации психиатрического профиля имеют существенные различия в показателях эффективности своей работы. Потому что в каждой психиатрической больнице лечат по-разному.

Третий тезис: объемы стационарной психиатрической помощи в Москве существенно превышают показатели крупнейших городов мира. Мы в разы перекрываем показатели ведущих, развитых с точки зрения организации здравоохранения, государств и городов.

Поэтому перед профессиональным психиатрическим сообществом была поставлена задача: разработать концепцию, которая бы не противоречила той идеологии, которая определяет мировой контекст психиатрии. Это и стало концепцией оказания психиатрической помощи в Москве. В этой концепции нет ничего про конкретные койки, здания или инфраструктуру. В ней речь идет именно об организации психиатрической помощи. Для этого был проведен анализ и была описана модель того, что мы хотели получить на выходе. Был разработан план мероприятий по внедрению этой модели на ближайшее будущее.

От чьего лица я все это говорю? Это Профессионалы с большой буквы: коллектив главных врачей, внешних экспертов, общественных деятелей, клиницистов, организаторов здравоохранения, практикующих психиатров. И эксперты нашего Института эту деятельность всегда освещают как на профессиональных площадках, так и в социальных сетях, приглашая к обсуждению концепции всех причастных и заинтересованных людей. И эта работа всегда велась открыто, без умолчаний.

В рамках этого процесса мы аккумулировали знания всех экспертов-участников: региональных, федеральных, внешних и зарубежных. Но каждый эксперт по отдельности субъективен. И потому важно было в итоге получить объективную картину. В итоге мы подготовили предложения, которые сейчас активно обсуждаются в профессиональном сообществе.

Кроме того, очень важно понимать, на какой информационной базе мы строим свою работу. Это медицинская статистика. Та самая медицинская статистика, которую так часто обвиняют в предвзятости. Но на этот раз нас никто не сможет обвинить в неточности. За каждую цифру, за каждый аргумент мы несем полную ответственность. Потому что она тоже представляет собой агрегированную информацию из множества источников. У каждой цифры было несколько источников информации, которые мы сверяли, сравнивали и пытались найти наиболее адекватное объяснение тем или иным процессам.

Анализировались инфраструктурные компоненты, коечный фонд, кадровый фонд и все вопросы, связанные с финансированием, технологии, которые сегодня введены в систему психиатрической помощи, лекарственное обеспечение. И, конечно же, изучались сами пациенты.

Что нам показал анализ этих источников. У нас на сегодня есть служба психиатрической помощи, которая подведомственна Департаменту здравоохранения города Москвы. Это психиатрические больницы, психоневрологические диспансеры и научно-практические центры. Кроме того, у нас в многопрофильных больницах есть сомато-психиатрические отделения. Если человек, страдающий психическим расстройством, попадает в больницу с инфарктом, инсультом или онкологическим заболеванием, ему там оказывают и психиатрическую помощь. Кроме того, помимо сети Департамента здравоохранения, есть сеть организаций аналогичного профиля по линии Департамента труда и социальной защиты. Это психоневрологические интернаты, детские дома-интернаты и тому подобное. Также в Москве есть система федеральных медицинских организаций психиатрического профиля, ведомственные учреждения, частные клиники, причем последнее направление развивается достаточно активно.

Деятельность всех этих участников процесса оказания психиатрической помощи мы серьезно проанализировали.

Если говорить о структуре расходов в медицинских организациях психиатрического профиля, подведомственных Департаменту здравоохранения города Москвы, то в них 85,3% затрат приходится на оказание психиатрической помощи в стационаре. И всего 14,6% – на амбулаторное лечение. В первом случае – это больничная койка, жесткий режим поведения больного, контроль за ним, ограждение человека от социума. В итоге – осложненная реабилитация больного после выписки. В России же рекомендовано прийти к соотношению 45 к 55 в пользу нестационарных форм лечения.

В процессе выработки концепции возник вопрос. Почему уровень госпитализации у нас на 82% выше, чем в Европе? У нас что, больше болеют? Почему наши пациенты дольше лежат в больницах? Второй вопрос – зачем такое большое количество круглосуточных коек в психиатрических больницах. На 140% больше чем в Европе! Можно ли назвать нормой то, что доля работников психиатрического сектора, участвующих в оказании стационарной помощи, у нас на 330% больше, чем в амбулаторной сети?

Медицинская сеть учреждений психиатрии в Москве имеет и другие особенности. У нас есть организации, обслуживающие прикрепленное население, которое проживает в разных районах Москвы. И есть психиатрические медицинские организации, которые обслуживают все население Москвы. Например, детская психиатрическая больница обслуживает весь город, поскольку нет нужды иметь такую в каждом районе.

Есть у нас больницы, которые обслуживают больных с пограничными расстройствами.

Мы стали изучать структуру больных, проходящих лечение в этих учреждениях, и обнаружили необычную картину. 61% больных (это доминирующая доля всего коечного фонда психиатрической службы города Москвы) – это больные, которые попадают в больницы по прикрепленному профилю. Приблизительно 5% коечного фонда по этому профилю простаивает. Из числа коечного фонда для пограничных расстройств у нас простаивает приблизительно 30%. Складывая эти цифры, мы получаем, что 10% всех коек из общего количества – 836 коек – сегодня недозагружены. Они находятся внутри системы оказания психиатрической помощи и оттягивают на себя более чем существенное финансирование.

Из 5567 коек, обслуживающих прикрепленное население, 40-45% приходятся на больных с острыми состояниями. Этим больным требуется очень серьезная помощь с использованием самых современных стационарных технологий. Приблизительно 20% коек отдано больным с подострыми состояниями. Этих пациентов уже можно переводить на полустационарное долечивание. Пациенты наркологического профиля занимают 20% коечного фонда, и оставшиеся 15% приходится на больных, нуждающихся в постоянном уходе – 15%.

Таким образом, опираясь на строгую статистику, в профильных стационарах оправдано только использование примерно 40-45 процентов коечного фонда.

Все это взаимосвязано с теми существенными различиями в подходах к лечению, которые практикуются в различных больницах. Мы очень тщательно проанализировали то, как психиатрические больницы сегодня подходят к организации лечения тех или иных психиатрических заболеваний. Например, курс купирования шизофрении в среднем составляет 42 дня. Но есть больницы, где лечат быстрее и быстрее реабилитируют, а есть такие, которые «передерживают» больных, доводя время их пребывания на больничной койке до 60 или даже 80 дней.

Возникает вопрос: в больницах, где выписывают раньше, пациентов, образно говоря, не долечивают? Тогда там должен быть выше уровень рецидивов и речь должна идти уже о серьезном нарушении в тактике лечения. Мы начали исследовать эту статистику и обнаружили, что именно там, где лечат быстро, там и уровень рецидивов меньше. Выяснилось, что, например, в ГПБ № 3 ДЗМ применяют комплекс современных врачебных технологий, которые сокращают время лечения. График выездов скорой психиатрической помощи по вызовам прикрепленного населения для оценки этой ситуации является наиболее корректным в системе оценок работы психиатрических больниц. В этом рейтинге у больницы № 3 самые лучшие показатели.

Другой критерий – количество пациентов, госпитализированных для принудительного лечения. И опять ГПБ № 3 оказалась лучше всех. Обращаю внимание, что эта статистика уже не по линии ДЗМ, а по данным правоохранительных ведомств.

Чтобы убедиться в корректности наших предположений, мы собрали коллегию специалистов-психиатров, главных врачей психиатрических больниц, организовали целый комплекс стратегических сессий. И в результате этого мозгового штурма родилась концепция развития психиатрической службы в Москве. Стало ясно то направление, к которому мы должны стремиться. В частности, одной из ключевых точек эффективности стало то, что длительность пребывания в стационаре должна составлять, в среднем, 30 дней. К числу таких критериев также относится длительность пребывания в дневном стационаре, обеспеченность рецептами и т.д.

Эта модель не только инфраструктурная. Она учитывает также маршрутизацию пациентов: чтобы пациент, живущий на одном краю города, не переезжал на другой для госпитализации. Учитывается также и кадровое наполнение службы. Столичной психиатрии остро требуются специалисты. Причем будущая модель еще более емкая в плане финансов и количества специалистов, которые должны в этой системе работать, чем нынешняя. В связи с планируемыми изменениями будет изменена и финансовая модель. За один условный рубль мы должны сделать психиатрическую помощь более эффективной.

В заключение я хочу пригласить всех заинтересованных специалистов и журналистов на заседания, посвященные этой проблеме, которые регулярно проходят в нашем институте. Там мы предоставим им максимально полную и объективную информацию по всем аспектам реформы психиатрической службы в Москве.


Здесь сообщение об ошибке!

Показать Здесь сообщение об ошибке!

Забыли пароль?

Close

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

(в соответствии с номенклатурой специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование)

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Создавая аккаунт, я даю согласие на обработку своих персональных данных

Закрыть

Забыли пароль? Пожалуйста, введите адрес своей электронной почты. Вы получите ссылку, чтобы создать новый пароль.

Здесь сообщение об ошибке!

Вернуться к входу

Закрыть

Заголовок


Категория вопроса


ФИО


Организация


Вопрос