15

Декабрь
2016

Централизация лабораторной службы города Москвы

В Москве вот уже несколько лет проводится работа по построению современной, функциональной и отвечающей запросам москвичей системы здравоохранения. Уделяется большое внимание развитию клинической лабораторной диагностики. Лабораторная медицина в настоящее время по количеству представляемой информации одна из самых объемных отраслей клинической медицины. Следует отметить, что обеспечение качества лабораторных услуг, оказываемых населению – одна из важнейших задач практического здравоохранения.

Около пяти лет назад Департамент здравоохранения города Москвы приступил к большому проекту по централизации лабораторной службы. Следует подчеркнуть, что централизация лабораторных исследований является лишь одним из инструментов повышения доступности и качества диагностической помощи населению с учетом оптимизации финансирования.

Этот проект продолжает развиваться, продемонстрировал хорошие результаты и имеет хорошие перспективы. Состояние и работа централизованных клинико-диагностических лабораторий г. Москвы, ввиду высокого уровня их автоматизации и информатизации, высоко оценены, в том числе, международными специалистами.

Первая образовательная программа по системе менеджмента качества (СМК) медицинских лабораторий, организованная ГБУ «НИИ ОЗММ ДЗМ» на базе ГБУЗ «ГКБ № 67 ДЗМ» прошла успешно. Подробнее об этом рассказывает главный внештатный специалист по клинической лабораторной диагностике Департамента здравоохранения города Москвы, заведующего отделом организации и контроля деятельности лабораторной службы нашего НИИ Александр Николаевич ЦИБИН.

Москва – это самый крупный мегаполис в стране и один из числа самых больших мегаполисов мира. В нем проживает больше 12 миллионов человек на 2500 квадратных километрах площади. Каждый из 12 административных округов – это уже почти город-«миллионник». Недавно к Москве были присоединены территории Троицкого и Новомосковского Административных округов (ТиНАО). В настоящее время «ТиНАО» активно развивается и отстраивается, в связи с чем в ближайшие годы ожидается значительный прирост численности населения. Система столичного здравоохранения и ее лабораторная служба функционируют с учетом этих важных факторов.

Департамент здравоохранения города Москвы всегда уделял пристальное внимание лабораторной медицине. Для развития клинико-диагностических лабораторий создавались условия и возможности по оснащению современным аналитическим оборудованием, по внедрению современных технологий, по обеспечению квалифицированными специалистами. Переоснащение лабораторной службы, проведенное в городе за последние пяти лет, привело к росту производительности труда в лабораториях, сокращению сроков проведения лабораторных исследований и повышению качества полученных результатов. Однако при этом не осуществлялась радикальная концентрация лабораторных исследований в единых диагностических пунктах централизованно, что не позволило достичь ожидаемого эффекта. Наряду с этим, применение высоких технологий с использованием высокопроизводительного оборудования для обследования малого числа пациентов оказалось крайне нерентабельным, с учетом существенного увеличения стоимости расходных материалов для обеспечения лабораторного анализа в рублевом эквиваленте.

Заметный скачок в развитии лабораторной службы произошел с начала внедрения Программы модернизации здравоохранения города Москвы в 2011 году. До 2013 года было приобретено 1102 единиц лабораторного оборудования, включая шесть комплексов систем автоматизации лабораторных исследований. В этот период активно происходила централизация лабораторных исследований. В Москве организовано 11 централизованных клинико-диагностических лабораторий (ЦКДЛ). На период 2016 года успешно функционируют: 11 ЦКДЛ, 5 централизованных бактериологических лабораторий, 5 централизованных скрининговых лабораторий диагностики ВИЧ-инфекции.

Разумеется, этот процесс был регламентирован основными нормативными документами, которые стали юридической базой для нашей работы в последующие годы: Приказ ДЗМ от 19.08.2011 г. № 752 «Об обеспечении доступности лабораторных исследований для пациентов медицинских учреждений амбулаторно-поликлинической сети», Приказ ДЗМ от 25.05.2012 № 481 «О мерах по дальнейшему совершенствованию проведения лабораторных исследований населению города Москвы», Приказ ДЗМ от 21.06.2012г. № 565 «О раскреплении административных округов города Москвы между скрининговыми лабораториями диагностики ВИЧ-инфекции», Приказ ДЗМ от 31.12.2013 г. № 1351 «Об утверждении Регламента назначения лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи», Приказ ДЗМ от 22.04.2014 г. № 405 «О мерах по улучшению организации лабораторных исследований жителям города Москвы в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы».

Назрела необходимость аналитики финансовой составляющей ЦКДЛ, в связи с чем, в 2014 году при участии специалистов Департамента здравоохранения г. Москвы, был проведен экономический анализ деятельности централизованных лабораторий (ЦКДЛ) за 2013 год. В результате обнаружилось, что, несмотря на проведенные мероприятия по развитию ЦКДЛ, ожидаемая экономическая эффективность не была достигнута.

В связи с этим, в 2014 году на базе НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента ДЗМ была создана специальная рабочая группа, которая провела очень серьезную работу по оценке общего состояния лабораторной службы столицы в рамках общего анализа эффективности системы здравоохранения г. Москвы. Были собраны и досконально изучены материалы по количеству клинико-диагностических лабораторий амбулаторно-поликлинической сети, стационаров, научно-практических центров, специализированных медицинских организаций, их структуры, штатов, материально-технического обеспечения, занимаемых площадей, по количеству и видам выполненных исследований за этот и предыдущие 3 года, уровня информатизации, порядка финансирования.

С учетом анализа полученной информации, для каждого Административного округа столицы была разработана концепция реорганизации лабораторной службы и модель модернизации лабораторной службы г. Москвы в целом. Были поставлены конкретные цели и задачи модернизации, просчитан ожидаемый эффект в числовом варианте. Централизация рассматривалась как одно из возможных решений. Осуществлялся поиск структуры лабораторной службы и наиболее приемлемой эффективной схемы ее работы, оптимально применимой к городу Москве, с учетом различных особенностей (в том числе – территориальных).

Эта концепция проходила этапы согласования с органами местного здравоохранения, были подготовлены нормативные документы, утвержден план-график. И в конце 2014 года процесс реорганизации лабораторной службы амбулаторно-поликлинической сети в г. Москве был начат.

Сегодня, для достижения поставленных целей и задач, этот организационный алгоритм модернизации лабораторной службы работает во всех округах, во всех структурах и в каждой медицинской организации г. Москвы. Алгоритм включает планирование, реализацию, отчетность, контроль, анализ и корректирующие мероприятия.

Составляющие оптимизации: централизация, информатизация, эффективность, доступность, качество.

Оптимизация приведет к нескольким результатам. Среди них – обеспечение лечебно-диагностического процесса современной и качественной лабораторной диагностикой,  повышение территориальной доступности для населения г. Москвы практически всех видов лабораторных исследований (в результате приема биоматериалов в поликлинике по месту жительства), к повышению эффективности использования высокотехнологичного дорогостоящего оборудования, в том числе приобретенного по программе модернизации, а также к повышению качества лабораторных исследований. Одна из ключевых задач оптимизации – сокращение расходов на лабораторные исследования. Известно, что затраты на обеспечение лабораторного анализа имеют тенденцию к росту. В связи с этим, использование материально-технических ресурсов должно быть эффективным.

Департамент здравоохранения города Москвы издал приказ от 12 декабря 2014 г. № 1051 «О мероприятиях по оптимизации деятельности клинико-диагностических лабораторий медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь», который регламентировал переход лабораторной службы амбулаторно-поликлинического звена ДЗМ на трехуровневую систему.

Первый уровень – это клинико-диагностические лаборатории с сетью пунктов приема биологического материала, расположены в поликлиниках, в лабораторно поликлинических центрах, в них выполняются самые простые анализы, которые необходимо выполнять в экстренном порядке: общий анализ крови, анализ мочи, анализ капиллярной крови, анализ на содержание глюкозы, при необходимости — простые тесты на гемостаз и т.д.

 Второй уровень – окружные централизованные клинико-диагностические лаборатории, в которых выполняются все исследования, в том числе, выполняемые в КДЛ 1 уровня, а так же: биохимические, исследования иммунного статуса, определение гуморального и клеточного иммунитета, аутоантител, проведение ПЦР-исследований, определение расширенной панели онкомаркеров, гормонов, определение тестов резорбции костной ткани и т.д.

Третий уровень – централизованные клинико-диагностические лаборатории. В настоящее время в Москве функционирует только одна такая лаборатория. Ежедневно она выполняет около 25% от общего количества всех лабораторных исследований, выполняемых всеми лабораториями г. Москвы. Перечень исследований: анализы, выполняемые ЦКДЛ 2 уровня и дополнительно – дорогостоящие, редкие, в том числе, не входящие в перечень услуг ОМС. ЦКДЛ 3 уровня обеспечивает лабораторными исследованиями не только свой округ, но и все население города Москвы. Важно и показательно, что этот центр лабораторных исследований является самостоятельной медицинской организацией, отдельным юридическим лицом, что само по себе уникальное явление в системе московского здравоохранения и даже всей России.

Для проведения централизованных лабораторных исследований у пациентов в процедурных кабинетах в медицинских организациях по месту жительства, в амбулаторно-поликлинических центрах, в прикрепленных окружных стационарах и специализированных медицинских учреждениях ежедневно (по рабочим дням) по направлениям лечащих врачей берется кровь и другой биоматериал, которые доставляются в окружные централизованные клинико-диагностические лаборатории (ЦКДЛ 2/3 уровень) санитарным автотранспортом медицинских организаций в сопровождении курьеров в течение рабочего дня.

Кроме того, 22 июня 2015 года был издан приказ № 515 «Об организации работы клинико-диагностических лабораторий амбулаторно-поликлинических медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы», в приложении к которому было абсолютно четко прописано создание 111 КДЛ 1 уровня и 313 пунктов приема биологического материала с указанием названий медицинских организаций, на базе которых они должны располагаться, в срок до 1 августа 2015 года. Этот приказ определил систему, по которой должна работать лабораторная служба амбулаторно-поликлинического звена ДЗМ.

Лабораторная служба столицы до структурных преобразований в 2014 году была представлена 10 централизованными клинико-диагностическими лабораториями, выполнявшими все виды лабораторных исследований, 336 клинико-диагностическими лабораториями, выполнявшими гематологические и общеклинические исследования, а также 70 пунктами приема биоматериала.

После реструктуризации, с 2015 года структура состоит из 10 централизованных лабораторий, 109 клинико-диагностических лабораторий 1 уровня и 290 пунктов приема биоматериала. При этом надо помнить, что лаборатории 1/2/3 уровней также выполняют функции пунктов приема биологического материала, поскольку имеют свое прикрепленное население. На данный период времени, по факту, в амбулаторно-поликлинической сети г. Москвы организовано более 400 пунктов приема биоматериала, общее количество лабораторий сократилось на 70%, количество пунктов приема увеличилось в 4,1 раза.

Каковы же количественные показатели этой реорганизации? Несмотря на сокращение количества лабораторий, общее количество исследований, выполненных в 2014-2015 годах в Москве осталось на прежнем уровне – около 570 миллионов.

При этом хочется отметить, что наблюдается устойчивый прирост количества лабораторных исследований в течение последних пяти лет, из-за большого спроса со стороны клиницистов, по микробиологическому и иммунологическому сегментам. В результате проведенной реорганизации в централизованных лабораториях общее количество лабораторных исследований возросло на 22%, за счет увеличения количества гематологических исследований почти на 70%.

В итоге проведенных мероприятий, реструктуризация лабораторной службы привела к экономическому эффекту. Для медицинских организаций оказалось более выгодным выполнять исследования в ЦКДЛ, чем содержать небольшую клинико-диагностическую лабораторию на своей базе.

Фактически, лабораторная служба в Москве за один год преобразилась следующим образом: количество сотрудников сократилось почти на 16%, почти в два раза уменьшилось общее количество клинико-диагностических лабораторий, число проведенных лабораторных исследований не только не снизилось, но и увеличилось.

Относительные показатели работы лабораторной службы города Москвы несколько улучшились, наблюдается устойчивый прирост количества лабораторных исследований на 100 посещений в поликлинике – на 5 % в год. Это означает, что основная нагрузка по выполнению лабораторных исследований все больше перекладывается на амбулаторно поликлиническое звено. И это правильно, потому что в стационарах сокращается койко-день, значительно уменьшилось дублированное выполнение анализов для пациентов, поступающих в стационар из поликлинической сети.

 В среднем, почти на 20% возросла эффективность работы лабораторий. Эффективность работы персонала возросла практически на 20-22%. Итоги работы показали, что содержать крупные лаборатории (ЦКДЛ) более выгодно по всем показателям, чем небольшие.

При этом недостаточно только изменить структуру. Лаборатория – это сложная система со специфическим механизмом работы. Фактически, это производство анализов в круглосуточном цикле, которое одновременно требует определенных количеств различных ресурсов: материально-технических, информационных, управленческих, логистических и т.д.. Все они должны обеспечивать бесперебойную деятельность лаборатории. Недостаточно только оснастить КДЛ аналитическим оборудованием и обучить должным образом лабораторных специалистов. Необходимо выработать функциональную «систему» со всеми составляющими, которая обеспечит полный цикл лабораторных исследований.

Что же должна в себя включать такая система? Составные части системы: управление, логистика, информатизация, материально-техническое обеспечение, кадры, система контроля качества и стандартизация. Сама настройка системы — сложный процесс, которым надо заниматься постоянно.

Управление системой выстроено по вертикали сверху вниз: Департамент здравоохранения г. Москвы, главный внештатный специалист по клинической лабораторной диагностике ДЗМ, специалисты отдела по организации и контролю деятельности лабораторной службы ГБУ «НИИ Организации здравоохранения и медицинского менеджмента ДЗМ», члены Совета лабораторной службы ДЗМ, главные специалисты по клинической лабораторной диагностике Административных округов.

Очень серьезное внимание уделяется информатизации лабораторной службы. С 2017 года планируется внедрение единой информационной системы (централизованный лабораторный сервис ЦЛС ЕМИАС) во всех поликлиниках Москвы и централизованных лабораториях. ЦЛС ЕМИАС проинтегрирован с лабораторными информационными системами (ЛИС), которые установлены в клинико-диагностических лабораториях города Москвы. Таким образом, после внедрения ЦЛС ЕМИАС, сформируется единое информационное пространство лабораторной службы столицы.

Централизованный лабораторный сервис (ЦЛС) является составной частью Единой медицинской информационно-аналитической системы (ЕМИАС), цель разработки которого – обеспечение всего цикла лабораторных исследований от момента назначения анализа клиницистом, до получения результата исследования. В результате заявка на исследования будет поступать от врача поликлиники сразу в лабораторную информационную систему централизованной лаборатории, проба пациента будет идентифицирована индивидуальным уникальным штрих-кодом. Результат исследования в режиме «онлайн» сразу будет появляться в компьютере врача-клинициста. Данная система позволит избежать ошибок идентификации проб и значительно ускорить выдачу результатов исследований.

В общем виде работа клинико-диагностической лаборатории представляет собой процесс аналитической переработки входящего в систему материала – образца биологической жидкости – с использованием материальных и трудовых ресурсов (определенных реактивов, пробоподготовительного и аналитического оборудования, труда квалифицированного персонала) и выдачу на выходе продукта этого процесса — информации об исследуемом анализе и/или его содержании в описательной или числовой форме.

Для обеспечения правильной и качественной работы системы, в соответствующие сроки и по всем заданным параметрам, необходимо: осуществлять лабораторную деятельность соответственно нормативным документам, выполнять контроли качества — внутрилабораторный и межлабораторный (внешний), проводить плановые и внеплановые проверки и, при необходимости, использовать «административные методы».

Административные методы – это, прежде всего, финансовые рычаги воздействия. Поскольку медицинские организации ДЗМ работают в системе ОМС, то финансовые методы – это методы косвенного управления. Отсутствует единая система расчета тарифов. Поэтому для лабораторий система экономического стимулирования во многом не состоятельна. Причем лаборатории на сегодняшний день, фактически, отсечены от основных денежных потоков.

Департаментом здравоохранения города Москвы были приняты дополнительные критерии, по которым будет оцениваться степень стандартизации лабораторной деятельности. Прежде всего, это участие всех лабораторий в системе ФСВОК (отечественной федеральной системе внешней оценки качества). Приветствуется участие централизованных лабораторий не менее чем в двух или трех системах международного контроля качества. Рекомендовано внедрение в практику лабораторий медицинских организаций системы менеджмента качества (СМК) в соответствии с ГОСТ Р ИСО 15189, для последовательного совершенствования организации, порядка и результатов деятельности лаборатории как подразделения медицинской организации, с учетом специальных требований к качеству и компетентности медицинских лабораторий.

Речь идет в первую очередь о сертификации и аккредитации централизованных лабораторий г. Москвы по СМК ГОСТ Р ИСО 15189. Внедрение СМК сложный процесс и воспринимается на первом этапе как «помеха» для текущей работы. Опыт показывает, что на слом такого стереотипа, должного восприятия его целесообразности и внедрение, уходит, в среднем, два года. Только минуя этот тяжелый этап, специалисты лабораторной диагностики погружаются в систему и уже не мыслят свою работу иначе.

Практика внедрения СМК показывает хорошие результаты. Поэтому Департамент здравоохранения города Москвы принял принципиальное решение о поддержке лабораторий, внедряющих СМК. И наоборот, нежелание внедрять эту систему будет расценено, как негативный фактор при оценке деятельности лаборатории.

Через два-три года наличие у лаборатории сертификата соответствия СМК ГОСТ Р ИСО 15189 будет рассматриваться как главный показатель оценки «компетентности». Для оказания консультативной и практической помощи в данном вопросе на базе ГБУ «НИИ ОЗММ ДЗМ» создан отдел по мониторингу и внедрению СМК под руководством А. В. Эмануэля. Выполнение задач, поставленных ДЗМ, по внедрению системы менеджмента качества, потребовало организации: специальных курсов и семинаров, секций на крупных симпозиумах и конгрессах. В следующем году планируется провести четыре таких курса. Мы приятно удивлены, что образовательная работа по СМК вызывает интерес не только среди московских специалистов по лабораторной диагностике, но и их коллег из всей России, ближнего и дальнего зарубежья.


Здесь сообщение об ошибке!

Показать Здесь сообщение об ошибке!

Забыли пароль?

Close

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

(в соответствии с номенклатурой специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование)

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Создавая аккаунт, я даю согласие на обработку своих персональных данных

Закрыть

Забыли пароль? Пожалуйста, введите адрес своей электронной почты. Вы получите ссылку, чтобы создать новый пароль.

Здесь сообщение об ошибке!

Вернуться к входу

Закрыть

Заголовок


Категория вопроса


ФИО


Организация


Вопрос