29

Ноябрь
2016

Концепция развития психиатрической службы города Москвы. Экспертные комментарии НИИОЗММ

Экспертные комментарии НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента ДЗМ на вопросы и отзывы в отношении Концепции развития психиатрической службы города Москвы

В течение 2016 года по поручению Департамента здравоохранения города Москвы рабочей группой НИИОЗММ ДЗМ в сотрудничестве с главным внештатным специалистом по психиатрии ДЗМ, организационно-методическим отделом по психиатрии ДЗМ проведен многомерный анализ медицинских организаций психиатрической сети города  – операционный аудит, анализ ресурсообеспеченности, оценка показателей качества и эффективности деятельности медицинских организаций.

Результаты аудита позволили выявить системные недостатки работы отрасли, которые легли в основу стратегических направлений развития и совершенствования психиатрической службы, которые обсуждались и формулировались в составах рабочих групп с привлечением экспертов научного психиатрического сообщества, руководителей медицинских организаций и практиков московского здравоохранения.

В итоге работы была сформулирована Концепция развития психиатрической службы города Москвы (далее Концепция). В ее основу легли успешные зарубежные и отечественные практики, международные требования и рекомендации в области организации служб психического здоровья, действующие нормативно-правовые акты, регулирующие медицинскую деятельность в области психиатрии, применялись методы построения функциональной и организационной модели службы, модели кадровых ресурсов, модели инфраструктуры службы, учитывающей проблемы доступности психиатрической помощи на всей территории Москвы, расчет финансовых ресурсов, необходимых для реализации моделируемых решений.

В связи с многочисленными вопросами и замечаниями, возникающими в процессе проводимых преобразований и с целью максимально объективного и всестороннего освещения перспектив развития отрасли данной публикацией представляются экспертные комментарии в отношении наиболее остро обсуждаемых проблем совершенствования службы.

Системные недостатки существующей модели организации психиатрической службы города Москвы. Почему сохранение status quo невозможно?

Результатами анализа продемонстрированы особенности существующей модели организации психиатрической службы, подлежащие исправлению:

  1. Неравномерность распределения ресурсов между психиатрическими медицинскими организациями различных округов Москвы. При перерасчете на 100 тыс. прикрепленного населения медицинские организации, обслуживающие различные районы города, имеют значительно отличающиеся показатели обеспеченности стационарным коечным фондом, числа мест в дневных стационарах, площадями для размещения амбулаторных подразделений, кадровыми и финансовыми ресурсами.
  2. Общее преобладание стационарной психиатрической помощи по сравнению с ее амбулаторными формами, выраженное в объемах финансирования и оснащения кадровыми ресурсами.
  3. Дефицит специалистов службы наиболее существенно выражен в ее амбулаторном звене. Помимо неукомплектованности участковых служб, не хватает специалистов, позволяющих осуществлять мультидисциплинарный подход в оказании психиатрической помощи, – врачей-психотерапевтов, клинических психологов, социальных работников и специалистов по социальной работе.
  4. Общий недостаток площадей для разворачивания психиатрических амбулаторных служб и, как следствие, отсутствие в ряде медицинских организаций амбулаторных структурных подразделений, предусмотренных Порядком оказания медицинской помощи лицам с психическими расстройствами и расстройствами поведения, утвержденным приказом Минздрава РФ № 566н от 17.05.2012 (далее порядок). Так, в ряде медицинских организаций отсутствуют медико-реабилитационные отделения, отделения интенсивного оказания психиатрической помощи. Иногда при заявленном наличии данных подразделений объем и насыщенность их деятельности не отвечает потребностям пациентов и не соответствует возможностям, открывающимся при применении современных психосоциальных технологий. Деятельность диспансерных отделений, дневных стационаров имеет системные недостатки, свидетельствующие об отсутствии должного внимания к организации порядка их функционирования, и усугубляется дефицитом кадровых ресурсов.
  5. Неэффективность использования стационарного коечного фонда проявляется в простое коек психиатрических медицинских организаций, составляющем в 2015 году от 5 до 75%. Таким образом, в масштабах всей психиатрической службы Москвы повышается актуальность обеспечения эффективности использования объектов инфраструктуры, компактности и технологичности психиатрической помощи в условиях круглосуточных стационаров.
  6. Нарушения Закона РФ от 02.07.1992 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» в части соблюдения прав лиц с психическими расстройствами. Согласно ст. 5 «Все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи имеют право на: …психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, по возможности по месту жительства; …пребывание в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, только в течение срока, необходимого для оказания психиатрической помощи в таких условиях…»
    • Сроки стационарного лечения в ряде учреждений значительно (в 1,5-2 раза) превышают значения, установленные стандартами оказания специализированной психиатрической помощи для соответствующих нозологических групп расстройств, утвержденными приказами Минздрава РФ.
    • Около 10% стационированных пациентов продолжают получать стационарную психиатрическую помощь, несмотря на ликвидацию оснований для стационарного лечения и возможность выписки из больницы для продолжения лечения в амбулаторном секторе.
    • Около 10% стационированных пациентов де-юре и/или де-факто являются недееспособными и не имеют поддержки со стороны лиц ближайшего окружения. Несмотря на отсутствие показаний к активному стационарному лечению, они продолжают находиться в психиатрическом стационаре, хотя должны быть переведены в стационарные учреждения социальной защиты населения.

Существующее положение дел создает предпосылки для злоупотреблений со стороны сотрудников служб психиатрической сети и ущемлений прав пациентов, в частности в отношении недееспособных лиц; способствует возникновению претензий в адрес психиатрических служб в отношении нарушений действующего законодательства со стороны пациентов, родственников, общественных организаций, органов надзора.

В то же время международными документами в области организации служб психического здоровья [1] обозначены основные принципы построения данного сектора здравоохранения. Среди многочисленных требований и рекомендаций самыми актуальными из них в свете рассматриваемой темы являются:

  • замена существующих практик использования преимущественно закрытых психиатрических специализированных больниц на максимально открытую матрицу организации психиатрической помощи – развитие психиатрической помощи в первичном медико-санитарном звене, интеграция психиатрических служб в общесоматическую сеть;
  • распространение лучшей практики, опирающейся на принципы доказательной медицины;
  • обеспечение преемственности оказания помощи между стационарным и амбулаторным звеном психиатрической службы, а также учреждениями социальной защиты, расширение и повышение эффективности межведомственных взаимодействий психиатрических службы с другими социальными и государственными институтами;
  • соблюдение прав лиц с психическими расстройствами и расстройствами поведения и борьба со стигмой как с социальным фактором дискриминации этой категории граждан.

Таким образом, сохранение прежней модели психиатрической службы города Москвы:

  1. Не соответствует международным требованиям к организации национальных психиатрических служб.
  2. Противоречит действующему законодательству в области норм и требований к организации психиатрической помощи.
  3. Препятствует использованию имеющегося потенциала психиатрической службы Москвы для повышения качества оказываемой психиатрической помощи.
  4. Препятствует прозрачности и легитимности при организации психиатрической помощи.

В чем заключается основной смысл Концепции развития психиатрической службы города Москвы?

Современная концепция организации служб психического здоровья, согласно законодательству РФ и международным соглашениям в данной области, предполагает оказание психиатрической помощи пациентам преимущественно во внестационарных условиях, максимально приближенное к сообществу, в наименее стесненных условиях, оказывающих наименее психотравмирующее воздействие на пациента. Особенно актуальным этот фактор является применительно к реабилитационным мероприятиям в психиатрии, которые направлены на интеграцию пациентов в сообщество и, что особенно важно, на изменение мнения населения о душевнобольных. Исходя из этого, реабилитационные мероприятия должны организовываться не в условиях изоляции пациентов в закрытом психиатрическом стационаре, а в условиях амбулаторных служб, максимально приближенных к местам проживания пациентов.

В соответствии с таким подходом Концепцией развития психиатрической службы Москвы предусмотрено существенное увеличение амбулаторной сети психоневрологических диспансеров, обеспечивающих доступность и полноту форм оказания психиатрической помощи приближенно к местам проживания пациентов.

При этом амбулаторные подразделения всех психиатрических больниц города не только будут сохранены, но и расширены за счет дополнительных помещений, выделяемых городом. На сегодняшний день в рамках этой работы психиатрической службе города уже выделено помещение в ГП №121 на ул. Академика Семенова, д. 13, корп. 1; помещение на ул. Вишняковский проезд, д. 12А. В рамках реализуемой программы психиатрической службе Москвы будет выделено дополнительно около 30 помещений для разворачивания амбулаторных подразделений с учетом обеспечения максимальной транспортной доступности данного вида помощи.

Перераспределение ресурсов внутри отрасли, сопровождающееся расширением амбулаторных подразделений, безусловно, связано с оптимизацией стационарного звена психиатрической помощи и повышением контроля за эффективностью и рациональностью использования всех внутренних ресурсов.

Есть мнение, что развитие амбулаторных служб обходится дороже стационарной психиатрической помощи. Имеются ли у Департамента здравоохранения города Москвы достаточные ресурсы для реализации Концепции?

Разработке Концепции предшествовал аудит психиатрической службы. Изучались параметры деятельности амбулаторных подразделений и психиатрических стационаров. Подвергались сравнению клиническая результативность и эффективность использования ресурсов. Изучался опыт внедрения современных форм оказания психиатрической помощи по результатам пилотного проекта, реализованного в ПКБ №3 им.  В.А. Гиляровского, в рамках которого дифференцирование форм оказания психиатрической помощи в условиях дневного стационара, выделение медико-реабилитационных отделений, отделений интенсивного оказания психиатрической помощи сопровождалось разворачиванием выездных бригад психиатрического отделения неотложной помощи.

При построении финансовой модели организации психиатрической службы города Москвы было показано, что финансовые ресурсы, выделяемые на деятельность службы, при их рациональном распределении позволяют реализовать Концепцию без увеличения затрат на обеспечение деятельности отрасли.

Будут ли закрыты психиатрические больницы в ходе проводимых преобразований?

Концепцией развития психиатрической помощи Москвы не предусмотрено закрытие психиатрических больниц. Однако часть стационарных подразделений медицинских организаций подлежит перепрофилированию под нужды психически больных города Москвы.

Чем обусловлены перепрофилирование психиатрических медицинских организаций, передача их в систему Департамента социальной защиты населения? Сколько больниц, согласно плану преобразований, предполагается передать в систему социальной защиты?

Одним из наиболее драматичных аргументов, звучащих в адрес проводимых преобразований, является обвинение в «закрытии больниц». Оставляя без внимания безосновательные и провокационные обвинения в «распродаже» недвижимого имущества и земель, находящихся в оперативном управлении Департамента здравоохранения города Москвы, необходимо подчеркнуть, что Концепцией предполагается передача части ГБУЗ «ПКБ № 15 ДЗМ», а именно его стационарного корпуса, в ведение Департамента труда и социальной защиты населения для обустройства на его базе психоневрологического интерната для проживания и обслуживания недееспособных лиц с хроническими психическими расстройствами. Согласно требованиям к размещению лиц с психическими расстройствами в учреждениях социальной защиты населения на базе стационарного корпуса ПКБ № 15 может быть размещено не менее 800 граждан.

При рассмотрении предпосылок к данной части Концепции необходимо учитывать, что оказание всесторонней помощи лицам с психическими расстройствами не ограничивается помощью, которая оказывается в условиях медицинских организаций. Значительная часть пациентов, лишенная в силу психического заболевания способности к автономному проживанию и не имеющая в своем окружении лиц, способных осуществлять их социальную поддержку, получает социально-медицинскую помощь в учреждениях системы социальной защиты населения. При этом важно отметить, что в сентябре 2013 года после серии несчастных случаев в психоневрологических учреждениях системы социальной защиты населения Председателем Правительства РФ Д.А. Медведевым руководителям субъектов РФ дано задание по пересмотру политики финансирования и модернизации социальных объектов. В этом контексте обеспечение недееспособных лиц с психическими расстройствами новыми современными помещениями является не менее важной государственной задачей, чем организация медицинской помощи для данной категории больных. Только при соблюдении баланса между этими двумя важнейшими составляющими (медицинской и социальной) можно говорить о всесторонней качественной государственной поддержке инвалидов в связи с психическими расстройствами.

Как было упомянуто выше, часть коечного фонда стационаров не загружена. Так, по данным Бюро медицинской статистики за 9 месяцев 2016 года 24% коечного фонда ПКБ №15 не использовалось. В то же время в целом по сети психиатрических медицинских организаций около 10% пациентов не выписываются в связи с неразвитой инфраструктурой амбулаторных служб. Еще около 10% коечного фонда «заблокировано» пациентами, которые находятся в стационаре «по социальным показаниям». Таким образом, не менее 600 больных не выписываются из психиатрического стационара только в связи с тем, что существующая инфраструктура психоневрологических интернатов не в состоянии покрыть потребность города в этих учреждениях.

В то же время важно отметить, что амбулаторные службы, входящие в состав ПКБ №15, передаваемой в систему социальной защиты, не только не закрываются, но планируются к дальнейшему развитию и расширению. Благодаря таким преобразованиям должны быть обеспечены необходимой помощью как пациенты с хроническими заболеваниями, не подлежащие выписке под наблюдение амбулаторных служб и нуждающиеся в переводе в учреждения социальной защиты, так пациенты, которые ожидают очереди на выделение путевки в психоневрологический интернат, находясь дома под опекой родственников.

Территории, которые ранее обслуживались психоневрологическими диспансерами, входящие в состав ПКБ №15, продолжат получать амбулаторную помощь в тех же диспансерах, которые в соответствии с Концепцией развития планируется расширить и оснастить современными медицинскими и психосоциальными технологиями.

Планируется ли объединение ПКБ №3 и ПКБ №4 и с чем это связано?

Да, для распространения лучших клинических практик, которые, согласно анализу психиатрической помощи, реализованы на базе ПКБ № 3 им. В.А. Гиляровского, планируется объединение ПКБ №3 и ПКБ №4. Одновременно с распространением лучших медицинских практик это приведет к сокращению административно-управленческого персонала и повышению эффективности деятельности учреждений. Отмеченные выше тенденции по расширению амбулаторной сети также касаются и вновь создаваемого объединения.

Необходимо добавить, что ПКБ № 3 и ПКБ № 4 находятся в непосредственной «шаговой» близости. В историческом контексте ПКБ №4 являлась частью ПКБ №3, куда переводились выздоравливающие пациенты.

Где будут лечиться больные, которые ранее госпитализировались в ПКБ № 15?

После перепрофилирования ПКБ 15 пациенты, нуждающиеся в оказании психиатрической помощи в условиях круглосуточного стационара, будут направляться для этого в ПКБ №3 и ПКБ №4. В данных медицинских организациях в настоящий момент для приема новых пациентов уже отремонтированы отделения, в которых имеются 2-4-местные палаты с отдельными санузлами, системами видеонаблюдения, оснащенные новой мебелью, телевизорами и проч.

Сколько сотрудников психиатрических служб потеряют рабочие места в результате проводимых преобразований?

Концепцией не предусмотрено сокращение рабочих мест специалистов психиатрических служб. Напротив, развитие службы, особенно в амбулаторном секторе, предполагает увеличение штатной численности врачебного персонала, среднего медицинского персонала, специалистов немедицинских специальностей, оказывающих помощь пациентам в Москве. Для развития амбулаторного сектора психиатрической службе дополнительно потребуется не менее 370 врачей, 150 медицинских сестер, 400 немедицинских специалистов – клинических психологов, специалистов по социальной работе.

Учитывая существующий дефицит кадров, опыт, знания и навыки сотрудников, владеющих современными приемами комплексной терапии психических расстройств с использованием мультидисциплинарного взаимодействия, будут высоко востребованы динамично развивающейся психиатрической службой города. Высококвалифицированным специалистам будет представлен выбор для реализации своих профессиональных компетенций как в условиях создающегося учреждения социальной защиты, так и в условиях стационаров либо в амбулаторных подразделениях психиатрических больниц города.

Кроме того, согласно Концепции, начиная с 2017 года планируется проведение программ повышения квалификации, дополнительного последипломного образования и обучения для работы в условиях стационарозамещения и мультидисциплинарного взаимодействия.

Приведет ли сокращение коечного фонда психиатрических больниц к росту преступлений со стороны психически больных? Повысится ли число опасных пациентов на улицах города?

Пациенты, совершившие общественно опасные действия и признанные судом невменяемыми, получают психиатрическую помощь в виде принудительного лечения по решению суда в специализированной психиатрической больнице №5, коечный фонд которой в соответствии с Концепцией не подлежит изменению.

Согласно Концепции развития психиатрической службы Москвы и в соответствии с действующим законодательством лица, представляющие опасность для себя и окружающих в связи с обострением психических расстройств; пациенты, находящиеся в состоянии беспомощности; а также больные, состояние которых может ухудшиться, что нанесет им существенный вред при неоказании стационарной помощи, подлежат недобровольной госпитализации в психиатрические стационары. Число таких пациентов по данным за 2015 год составляет не более 25% от стационированных в психиатрические медицинские организации. Доступность стационарной помощи для данной группы пациентов не изменится.

Какова судьба учебных кафедр, базирующихся в преобразуемых учреждениях?

Концепция развития психиатрической помощи не касается вопросов размещения учебных кафедр на базе медицинских организаций и плана их развития. Проводимые преобразования не препятствуют продолжению взаимодействия психиатрических служб с ведущими кафедрами учебных заведений.

Директор ГБУ НИИОЗММ ДЗМ: Д.В. Мелик-Гусейнов
Главный внештатный психиатр Москвы: Г.П. Костюк
Руководитель ОМКО по психиатрии: Р.А. Черемин


[1] «Европейский план действий по охране психического здоровья». Европейское региональное бюро ВОЗ, — 2013;

«Комплексный план действий в области психического здоровья на 2013-2020 гг.» WHA 66.8 (шестьдесят шестая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения, пункт 13.3 повестки дня). ВОЗ, — 2013;

«Организация служб психического здоровья. (Свод методических рекомендаций по вопросам политики и оказания услуг в области психического здоровья)». ВОЗ, – 2006.


Здесь сообщение об ошибке!

Показать Здесь сообщение об ошибке!

Забыли пароль?

Close

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

(в соответствии с номенклатурой специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование)

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Создавая аккаунт, я даю согласие на обработку своих персональных данных

Закрыть

Забыли пароль? Пожалуйста, введите адрес своей электронной почты. Вы получите ссылку, чтобы создать новый пароль.

Здесь сообщение об ошибке!

Вернуться к входу

Закрыть

Заголовок


Категория вопроса


ФИО


Организация


Вопрос