19

Сентябрь
2016

Воспалительные заболевания кишечника: проблемы, достижения и перспективы.

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) по уровню распространенности и заболеваемости значительно уступают другим заболеваниям внутренних органов. Однако по тяжести течения, частоте осложнений, инвалидизации и летальности они занимают одно из ведущих мест во всем мире в структуре заболеваний органов пищеварения.

Современным подходам к организации медицинской помощи больным с ВЗК посвящена статья наших экспертов – заведующей организационно-методическим отделом по гастроэнтерологии НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы Татьяны ШКУРКО, заведующего кафедрой пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова Игоря БАКУЛИНА и заведующего отделением воспалительных заболеваний кишечника Московского клинического научно-практического центра ДЗМ, ведущего специалиста ОМО по гастроэнтерологии НИИОЗММ ДЗМ Олега КНЯЗЕВА.

Термин «воспалительные заболевания кишечника» является собирательным и обычно употребляется для обозначения двух нозологических единиц – язвенного колита (ЯК) и болезни Крона (БК), так как они имеют много общего в этиопатогенезе и клинической картине. При этом этиология обоих заболеваний до сих пор доподлинно не известна, а их естественное течение часто непредсказуемо.

Результаты масштабных эпидемиологических исследований свидетельствуют о постоянном росте заболеваемости этой патологией в мире, в том числе и в России. ВЗК манифестируют, как правило, у молодых людей в возрасте от 20 до 40 лет, а от 30 до 50% случаев вообще развиваются у детей.

Именно поэтому тема профилактики и медицинской помощи больным ВЗК была выбрана для обсуждения Комитетом Совета Федерации по социальной политике 19 мая 2016 года – в Международный день борьбы с воспалительными заболеваниями кишечника. В этот день Комитет Совета Федерации по социальной политике провел заседание Экспертного совета по здравоохранению на тему «Совершенствование оказания медицинской помощи больным с воспалительными заболеваниям кишечника».

В ходе заседания Экспертного совета было констатировано, что вопрос совершенствования мер оказания медицинской помощи больным с ВЗК, к которым относятся язвенный колит и болезнь Крона, становится все более актуальным и требует внедрения комплекса мер системного характера. Рост заболеваемости среди лиц молодого трудоспособного возраста, поздняя диагностика, преобладание среднетяжелых и тяжелых форм болезни, отсутствие своевременно назначенного специфического лечения, рецидивирующее течение, развитие угрожающих жизни осложнений, необходимость проведения длительной, часто пожизненной, дорогостоящей терапии и неблагоприятный медико-социальный прогноз придают высокую социальную значимость данной проблеме.

За последнее время во всем мире отмечается рост заболеваемости и распространенности ВЗК. Заболеваемость ВЗК в среднем составляет 4,1 на 100 тысяч населения для ЯК и 0,8 на 100 тысяч населения для БК. По данным Burisch J., Pedersen N. и соавт., в 2010 г. самый высокий уровень заболеваемости ВЗК зарегистрирован в Швеции (38,3 на 100000 населения), Финляндии (26,2 на 100 000 населения) и Венгрии (23 на 100000 населения). При этом ежегодный прирост заболеваемости составляет от 5 до 20 случаев на 100 тысяч населения, и этот показатель продолжает увеличиваться (приблизительно в 6 раз за последние 10 лет). Россия занимает 10-е место по заболеваемости в Европе: показатель составляет 5,1 на 100000 населения.

Как и во всем мире, в последние десятилетия в России также отмечается неуклонный рост заболеваемости ВЗК. По данным Министерства здравоохранения РФ, прирост ЯК с 2012 по 2015 годы составил 31,7%, а БК – 20,4%. По данным отдельных эпидемиологических исследований, распространенность ВЗК по всей России составляет 19,3-29,8 на 100 тысяч населения для ЯК, в то время как для БК этот показатель составляет 3,0-4,5 на 100 тысяч населения, что позволяет отнести БК к категории редких или орфанных заболеваний. Однако, по данным существующих немногочисленных региональных регистров, распространенность ВЗК гораздо выше. Так, в Московской области она составляет 58 на 100 тысяч населения, 40 на 100 тысяч в Республике Татарстан, 49 на 100 тысяч в Новосибирской области, а в регионах, где нет единого регистра по ВЗК, распространенность ЯК и БК традиционно составляет 5-12 на 100 тысяч населения. При этом следует признать, что данные по распространенности и заболеваемости язвенным колитом и болезнью Крона в Российской Федерации в большинстве своем являются недостоверными, так как проводились на малочисленных выборках и ограниченной территории. Таким образом, распространенность и заболеваемость ВЗК в России, в целом, неизвестна.

По нашему мнению, данное обстоятельство требует создания региональных регистров ВЗК, с последующим введением единого федерального регистра, дающего объективную картину по распространенности и заболеваемости ЯК и БК, а также предоставляющее возможность оценить как своевременность и адекватность назначаемой противовоспалительной терапии в зависимости от степени тяжести заболевания и протяженности поражения кишки, так и рассчитать необходимую потребность в конкретных лекарственных препаратах.

Подводя итог сказанному, можно констатировать, что для улучшения качества оказания медицинской помощи пациентам с ВЗК в Москве является актуальным создание единой городской базы данных пациентов с данной патологией с целью оценки эпидемиологической ситуации, улучшения контроля за эффективностью проводимого лечения и понимания реальной потребности в таковом.

Правильная и своевременная диагностика ВЗК чрезвычайна важна не только для успешного лечения, но и для дальнейшего прогноза.

Диагноз устанавливают на основании всесторонней оценки клинической картины болезни, данных комплекса эндоскопических, радиологических, гистологических и биохимических исследований. По данным исследования, проведенного Экспертным советом по здравоохранению, более чем в 10 регионах существует проблема недостаточной обеспеченности медицинских организаций диагностическим оборудованием. При этом количество проведенных колоноскопий в расчете на 1 колоноскоп составляет 135 в год при требуемых 350-400 случаев на 1 аппарат в год.

Во многом своевременную диагностику затрудняет то, что ВЗК являются системными заболеваниями с крайне разнообразной кишечной и внекишечной симптоматикой. В России средний срок постановки диагноза от появления первых симптомов заболевания составляет 1,5 года при ЯК и 3,5 года при БК. Терапевты, врачи общей практики, педиатры, ревматологи и иммунологи подчас не проявляют должной настороженности в отношении ВЗК, поскольку не знают признаков этого страдания, и в итоге – пациента с выявленными симптомами ВЗК не направляют к профильному специалисту — гастроэнтерологу или колопроктологу на ранней стадии заболевания.

В России лишь не более 12–16% пациентов с ВЗК имеют легкие формы заболевания в отличие от зарубежных стран, где большинство пациентов имеют как раз легкие формы

Поздняя, несвоевременная диагностика ВЗК приводит к увеличению частоты рецидивов, числа тяжелых форм заболевания, их осложнений и повышает частоту сложных оперативных вмешательств и, соответственно, процент инвалидизации больных молодого, трудоспособного возраста. В России лишь не более 12–16% пациентов с ВЗК имеют легкие формы заболевания в отличие от зарубежных стран, где большинство пациентов имеют как раз легкие формы. Характерная особенность проблемы ВЗК в России, к сожалению, заключается в преобладании тяжелых и среднетяжелых форм заболевания. Кроме того, поздние сроки первичной диагностики ВЗК обусловлены наличием определенных недостатков в организации медицинской помощи данной категории больных. Например, ограниченным применением диагностических алгоритмов, отсутствием четкого порядка оказания помощи и маршрутизации пациентов на различных этапах оказания медицинской помощи. Известно, что верный и короткий маршрут пациента – залог не только лучшего результата лечения и дальнейшего прогноза, но и реальная возможность уменьшить экономические затраты на его лечение.

В этой связистановится весьма актуальным вопрос о создании региональных и городских центров ВЗК – объединений специалистов и ресурсов здравоохранения на базе крупных клиник и больниц, включающих гастроэнтерологов, колопроктологов, эндоскопистов, морфологов, специалистов УЗИ и лучевой диагностики, знакомых с проблематикой ВЗК.

Необходимо отметить важность обучения врачей иных специальностей принципам диагностики и лечения ВЗК. Знание всего спектра клинической картины позволит облегчить первичную диагностику этих заболеваний не только терапевтам, но и ревматологам, дерматологам, офтальмологам, гепатологам, хирургам и некоторым другим специалистам, которым приходится сталкиваться с больными с ВЗК до их визита к гастроэнтерологу.

Есть и еще один весьма важный вопрос, требующий решения. В Российской Федерации в недостаточной мере отработан механизм регистрации нежелательных явлений и препаратов базисной терапии. Пациенты с ВЗК получают неэффективное лечение кортикостероидами, к которому быстро – в течение 3-6 месяцев – возникает привыкание, тогда как дающая хорошие результаты генно-инженерная биологическая терапия (ГИБТ), для многих остается недоступной из-за ее высокой стоимости. Без этих препаратов у больных не происходит клинического улучшения или наступает временная ремиссия без достижения полного заживления слизистой оболочки. Относительно низкие показатели назначения биологической терапии ВЗК по сравнению с другими странами (до 30-35%), являются следствием низкого уровня знаний специалистов, значительной зависимостью получения бесплатного лекарственного обеспечения от наличия инвалидности у пациента и многое другое. Рано или поздно это приводит к неизбежным осложнениям заболевания и в конечном счете к операции по удалению толстой кишки (колэктомии), которая резко снижает качество жизни пациента.

В ГИБТ нуждаются до 30-40% пациентов с ВЗК, однако получают ее не более 5-10% пациентов. Например, в Московской области ингибиторы ФНО-альфа или генно-инженерные биологические препараты получают 7,1% больных ВЗК от общего количества пациентов ЯК и БК, находящихся на активной противовоспалительной и противорецидивной терапии, в Иркутской области – 15,5%, в Республике Татарстан – 4,7%, а в Новосибирской области – только 1,5% больных. В 2015 году, по данным Минздрава России, из всех 16872 зарегистрированных пациентов с ВЗК, ГИБТ получили только 10% пациентов с БК и 5% с ЯК.

Одной из главных проблем в лечении больных ВЗК является тот факт, что получение льготного дорогостоящего лечения ВЗК без инвалидности в настоящее время невозможно ввиду особенностей законодательства. Таким образом, мы имеем дело с некой коллизией: стратегическая цель оказания медицинской помощи пациентам с ВЗК – достижение у каждого пациента максимально возможного улучшения здоровья и повышение качества жизни путем патогенетического лечения (как следствие – профилактика инвалидности и сохранение трудоспособности пациента). Однако в реальности происходит обратное: льготное обеспечение лекарственными препаратами могут получать только инвалиды. Более того, часто при улучшении состояния и достижении ремиссии инвалидность снимается, и больной вновь оказывается без лекарств, прием которых ему жизненно необходим на протяжении жизни именно для того, чтобы поддержать и сохранить достигнутую ремиссию. В результате через короткий период вновь возникает обострение, осложнения, появляется необходимость в операции…

В 2015 г., по сравнению с 2014 г., по данным Бюро медицинской статистики Департамента Здравоохранения города Москвы, возросло число госпитализаций по экстренным показаниям пациентов с ЯК в стационары города с 500 до 509, также как и общее количество госпитализаций – с 1523 до 1589. Вызывает особую тревогу тот факт, что в Москве увеличилось число летальных случаев от ЯК с 27 в 2014 г. до 39 в 2015 г. Аналогичная тенденция сохраняется и в отношении БК – увеличилось число госпитализаций по экстренным показаниям пациентов с БК и составило 221 в 2015 г., против 133 в 2014 г., а число госпитализаций всего – 906 (против 769 годом ранее).

При этом следует признать, что применение ГИБТ существующими биологическими препаратами при ВЗК не лишено многих недостатков. Примерно у 20-40% пациентов не удается добиться снижения активности заболевания на фоне применения ингибиторов ФНО-альфа изначально, и у 10-20% пациентов ежегодно наблюдается утрата эффективности терапии. Кроме того, ингибиторы ФНО-альфа могут приводить к тяжелым инфекционным осложнениям и перед их назначением необходимо тщательно исключить латентно протекающие инфекции.

Таким образом, при диагностике и лечении ВЗК имеется ряд нерешенных организационных, финансовых вопросов, что в совокупности приводит к существенным социально-экономическими затратами и требует необходимости разработки и внедрения системных мер и решений.

В целях решения вышеуказанных проблем участникам заседания Экспертного совета предлагалось разработать предложения по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с воспалительными заболеваниями кишечника. Предполагалось рассмотреть возможность включения болезни Крона в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности; утвердить стандарты оказания специализированной медицинской помощи взрослым и детям при ВЗК; рассмотреть возможность разработки порядка оказания медицинской помощи для пациентов с ВЗК; внести дополнения в клинические рекомендации по диагностике и лечению БК и ЯК в разделе критериев качества оценки выполненного законченного случая, в том числе для врачей экспертов страховых компаний; рассмотреть вопрос создания федерального регистра пациентов с ВЗК с целью оценки эпидемиологической ситуации и улучшения контроля эффективности проводимого лечения; обеспечить проведение профилактических мероприятий и скринингового обследования населения, направленных на раннее выявление и снижение смертности и госпитальной летальности от ВЗК.

Хотелось бы отдельно отметить, что с целью совершенствования организации медицинской помощи пациентам с ВЗК в столице с 2015 года под руководством главного внештатного специалиста гастроэнтеролога Департамента здравоохранения города  Москвы Игоря БАКУЛИНА был создан Московский регистр больных с воспалительными заболеваниями кишечника. Регистр был создан и функционирует на базе ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр Департамента Здравоохранения г. Москвы» (ГБУЗ МКНЦ ДЗМ, ранее – Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии).

В настоящее время в Московский регистр включено более 350 пациентов. Главной целью создания единой автоматизированной системы мониторинга лечения пациентов с ВЗК в Москве в 2015г явилось повышение качества оказания медицинской помощи пациентам данной категории. В качестве средств достижения поставленной цели рассматривались определение заболеваемости и распространенности ВЗК в Москве; оценка эффективности терапии пациентов с ВЗК в Москве; определение потребности в генно-инженерных биологических препаратах (ГИБП), оценка эффективности терапии ГИБП пациентов с ВЗК; определение потребности также в препаратах базисной терапии (препараты 5-АСК, иммунодепрессанты, гормональные препараты) и, следовательно, более эффективное распределение бюджетных средств.

Дальнейшее развитие единой автоматизированной системы мониторинга лечения пациентов с ВЗК в ГБУЗ МКНЦ ДЗМ, а затем в Москве позволит накопить необходимые данные для более эффективного распределения бюджетных средств при оказании медицинской помощи пациентам на всех уровнях организации здравоохранения в Москве. Создание регистра также позволит осуществить совершенствование имеющихся стандартов ведения пациентов с ВЗК с целью унификации медицинской помощи пациентам с ВЗК в разных лечебных учреждениях, повысить информированность медицинских и социальных работников о ВЗК, современных возможностях диагностики, терапии и реабилитации больных. Используя проанализированные данные регистра, возможно создание интернет-ресурсов для врачей, обеспечивающих доступ в режиме реального времени к достоверной и современной информации о диагностике и лечении ВЗК. Регистр является ключевым звеном в обеспечении координации между гастроэнтерологической и колопроктологической службами, органами учреждениями здравоохранения, органами социальной защиты, производителями и поставщиками медицинской продукции, касающейся лечения и социальной защиты пациентов с ВЗК.

Поиск участников регистра пациентов с ВЗК проводился ретроспективно, а также во время их нахождения на стационарном лечении в ГБУЗ МКНЦ ДЗМ: изучались истории болезни больных ЯК и БК в отделении лечения ВЗК ГБУЗ МКНЦ ДЗМ. Участие пациента в регистре не влияло на лечебно-диагностическую тактику ведения его в стационаре или поликлинике с ВЗК.

Кроме того, в рамках совершенствования оказания медицинской помощи больным с ВЗК для врачей терапевтов, гастроэнтерологов, врачей общей практики государственных медицинских организаций ДЗМ, в цикл тематического повышения квалификации врачей, проходящего на базе ГБУЗ МКНЦ ДЗМ согласно распоряжению Департамента Здравоохранения города Москвы № 352-р от 30.03.2016 «О проведении научно-практических школ-семинаров по гастроэнтерологии для врачей-специалистов медицинских организаций в 2016 году» включены темы по дифференциальной диагностике, современной терапии и профилактике ранних рецидивов воспалительных заболеваний кишечника. Так,  в декабре 2016 года на базе ГБУЗ МКНЦ ДЗМ состоится школа-семинар на тему: «Длительная терапия язвенного колита и болезни Крона в реальной клинической практике».

С целью повышения информированности медицинских работников, пациентов и их родственников о ВЗК о современных возможностях диагностики, терапии и реабилитации больных язвенным колитом и болезнью Крона совместно с общественными организациями, средствами массовой информации, а также с привлечением других заинтересованных организаций проводятся информационные кампании и школы пациентов.

На наш взгляд, с целью максимально раннего выявления заболевания и активного динамического контроля за больными на всех этапах диагностики и раннего начала лечения является целесообразной следующая маршрутизация пациентов: при подозрении на наличие у пациента ВЗК направлять его из медицинской организации первого уровня сразу на третий – в ГБУЗ МКНЦ ДЗМ, минуя второй.

 


Здесь сообщение об ошибке!

Показать Здесь сообщение об ошибке!

Забыли пароль?

Close

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

(в соответствии с номенклатурой специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование)

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Создавая аккаунт, я даю согласие на обработку своих персональных данных

Закрыть

Забыли пароль? Пожалуйста, введите адрес своей электронной почты. Вы получите ссылку, чтобы создать новый пароль.

Здесь сообщение об ошибке!

Вернуться к входу

Закрыть

Заголовок


Категория вопроса


ФИО


Организация


Вопрос