5

Сентябрь
2016

Неотложная медицинская помощь при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости: московский опыт

Группой экспертов под руководством доктора медицинских наук, профессора главного внештатного специалиста хирурга Департамента здравоохранения города Москвы А.В. Шабунина проведен анализ результатов экстренной хирургической помощи при заболеваниях органов брюшной полости за период 2013–2015 гг. по 12 основным экстренным абдоминальным нозологиям.

Согласно данным, полученным заведующим организационно-методическим отделом (ОМО) по хирургии, к.м.н. И.А. Шляховским и ведущими специалистами ОМО по хирургии – д.м.н., профессором И.Ю. Коржевой и Р.Ю. Маером, есть объективные данные, свидетельствующие о повышении эффективности медицинской помощи, оказываемой этой категории пациентов в стационарах Москвы.

Стационарная хирургическая помощь взрослому населению Москвы с заболеваниями всех хирургических профилей осуществляется в 33 лечебно-профилактических учреждениях города, развернутых на 3587 койках. Экстренная хирургическая помощь (ЭХП) помощь больным с экстренными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (ЗОБП) круглосуточно оказывается в 29 ЛПУ Москвы.

Анализ результатов экстренной хирургической помощи при заболеваниях органов брюшной полости за период 2013–2015 гг. проводился по 12 основным экстренным абдоминальным нозологиям, из которых большая часть определена действующим приказом № 320 ДЗМ от 13.04.2011 «О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы»:

  1. Острая кишечная непроходимость (ОКН).
  2. Острая кишечная непроходимость опухолевая.
  3. Острая кишечная непроходимость смешанного генеза.
  1. Острый аппендицит (ОА).
  2. Перфоративная гастродуоденальная язва (ПЯ).
  3. Кровоточащая гастродуоденальная язва (ЖКК – желудочно-кишечное кровотечение).
  4. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки (12 п.к.) с кровотечением и прободением.
  5. Ущемленная грыжа (УГ).
  6. Острый холецистит (ОХ).
  7. Острый панкреатит (ОП).
  8. Панкреонекроз.
  9. . Холангит (механическая желтуха).

В качестве основных критериев качества работы хирургической службы в целом и каждого стационара в частности были определены общая и послеоперационная летальность при каждой экстренной хирургической патологии органов брюшной полости.

При анализе результатов работы хирургических стационаров были использованы сводные данные. (В частности, статистический материал городского Бюро медицинской статистики; ежегодные аналитические отчеты заместителей главных врачей по хирургии медицинских организаций, представляемые в организационно-методический отдел организации и контроля качества хирургической помощи ДЗМ; результаты плановых и внеплановых проверок работы хирургических служб, стационаров, назначаемых ДЗМ.)

Несмотря на ежегодный рост общего числа хирургических операций всех профилей, выполненных в подведомственных стационарах ДЗМ (в 2013 г. – 649 641, в 2014 г. – 693 541, в 2015 г. – 750 409), летальность, составлявшая в  2013 г.  1,3%, в 2014 г. составила 1,4% и в 2015 г. осталась на прежнем уровне – 1,4% (на 750 409 операций 10 383 летальных исходов).

диаграмма 1

Число пациентов с экстренными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости постоянно растет. Так, в 2013 г. их было 48 936, в 2014 г. – 50 426, в 2015 г. – 52 346. 28 125 больных оперированы. Оперативная активность составила 53,7%.

В структуре экстренной абдоминальной патологии (рис. 2) в 2015 г. наибольшее количество составили пациенты с острым панкреатитом и панкреонекрозом – 13 827. Вторую по численности группу составили пациенты с острым холециститом – 11 829, третью – больные с острым аппендицитом – 10222. Количество пациентов с ущемленными грыжами, с острой кишечной непроходимостью, включая опухолевую, с перфоративными язвами и гастродуоденальными кровотечениями в каждой из этих групп не превысило 10,0% от общего числа пациентов с экстренной хирургической патологией органов брюшной полости.

диаграмма 2

При острой спаечной кишечной непроходимости общая летальность в 2013 г. составила 1,6%, послеоперационная – 3,7%. В 2014 г. эти показатели составили 1,7% и 3,7%. В 2015 г. общая летальность при острой спаечной кишечной непроходимости составила 2,16%, послеоперационная – 3,9%. Кроме того, при опухолевой кишечной непроходимости общая летальность в 2015 г. составила 10,4%, послеоперационная – 11,1%, а при острой кишечной непроходимости, исключая спаечную и опухолевую, – 3,1% и 4,1% соответственно.

диаграмма 3

При остром аппендиците показатели общей и послеоперационной летальности в 2013 г., 2014 г. и 2015 г. были идентичны и составили 0,1%, 0,05% и 0,08%.

диаграмма 4

При перфоративной язве общая и послеоперационная летальность составила в 2013 г. – 5,0% и 3,5%, в 2014 г. – 5,7% и 4,8%, в 2015 г. – 4,5% и 3,4% соответственно.

диаграмма 5

При гастродуоденальном язвенном кровотечении показатели общей и послеоперационной летальности составили: 2,1% и 5,7% в 2013 г. и 2,1% и 4,8% в 2014 г. В 2015 г. общая летальность снизилась до 1,9%, однако выросла послеоперационная летальность – 11,3%. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с кровотечением и прободением летальность наиболее высокая и составила 21,2% (общая) и 15,3% (послеоперационная).

диаграмма 6

При ущемленной грыже показатели общей и послеоперационной летальности снизились с 1,0% и 0,9% в 2013 г. до 0,7% и 0,7% соответственно в 2014 г. и незначительно выросли в 2015 г. – 0,8% и 0,8% соответственно.

диаграмма 7

При остром холецистите в 2013 г. общая летальность при данной нозологии составляла 0,3%, а послеоперационная – 0,4%. В 2014 г. эти показатели составили 0,2% и 0,3% соответственно. В 2015 г. данные показатели составили 0,5% и 0,8% соответственно.

диаграмма 8

При остром панкреатите в течение последних трех лет имеется тенденция к снижению общей и увеличению послеоперационной летальности. Так, в 2013 г. общая летальность составляла 2,6%, послеоперационная – 12,3%. В 2014 г. общая летальность – 2,5%, послеоперационная – 15,0%. При анализе данных за 2015 г. все пациенты с острым панкреатитом были стратифицированы на две группы – «острый панкреатит» и «панкреонекроз». При этом в группе пациентов с острым панкреатитом общая летальность составила всего лишь 0,26%, послеоперационная – 1,2%. При панкреонекрозе эти показатели значительно выше и составили – 16,4% и 18,2% соответственно.

диаграмма 9

В 2015 г. выявлено большое число больных с холангитом и механической желтухой – 3389. Общая летальность – 3,4%, послеоперационная – 5,0%, а также имеют место различные показатели летальности при этой нозологии по стационарам.

диаграмма 10

Постоянно возрастает количество эндовидеохирургических операций органов брюшной полости в экстренной хирургии. Так, в ведущих хирургических стационарах города, таких, как НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, ГКБ им. С.П. Боткина, ГКБ им. В.С. Буянова и др., доля лапароскопических аппендэктомий при остром аппендиците составляет почти 100%.

диаграмма 11

диаграмма 12

        Во многом это происходит благодаря интенсификации процесса обучения врачей-хирургов методикам лапароскопической хирургии. Так, в городском симуляционном центре на базе ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ с октября 2015 года по основным курсам хирургии и эндоскопии проведено обучение 320 слушателей. В настоящее время в центре существуют несколько программ обучения по специальности «Хирургия»:

  • «Основы лапароскопической хирургии. Базовый курс».
  • «Основы лапароскопической хирургии. Продвинутый курс».
  • «Роботическая хирургия. Базовый курс».
  • «Интракорпоральный шов».

Необходимо также отметить работу эндоскопических отделений стационаров города. В процессе реформы штатное врачебное расписание сократилось на 51 (12,7%) ставку, количество физических лиц-врачей было сокращено на 27 человек, что составило 6,7%. Однако налицо положительная сторона реформы: укомплектованность специалистами увеличилась на 4,4%. В квалификационном составе врачей эндоскопических отделений практически ничего не изменилось.

В 2015 г. по стационарам города наблюдалась тенденция к уменьшению общего числа эндоскопических исследований, что напрямую связано с сокращением общего числа хирургических коек и перепрофилированием коечного фонда. Однако в некоторых стационарах города производственные показатели, по сравнению с предыдущим отчетным годом, увеличились. В связи с этим общее количество выполненных эндоскопических исследований, по сравнению с предыдущим 2014 г., практически осталось на прежнем уровне. Лидерами в общем числе выполненных эндоскопических исследований являются: МКНЦ – 26 439, ГКБ им. С.П. Боткина – 24 238, ГКБ № 50 – 15 909. На высоком уровне остается нагрузка в эндоскопическом отделении: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского – 14 649; ГКБ № 13 – 13 616; ГКБ № 24 – 13 184; ГКБ № 15 им. О.М. Филатова – 12 506; ГКБ № 67 – 11 189. Нагрузка более 10 тыс. эндоскопических исследований в 2015 г. отмечена в следующих медицинских организациях: ГВВ № 3 – 10 823; ГКБ № 57 – 10 818; ГКБ № 40 – 10775; ГКБ № 12 им. В.С. Буянова – 10 480.

В остальных эндоскопических отделениях стационаров города общее количество исследований было менее 10 тыс. Минимальная нагрузка из года в год остается в эндоскопических отделениях ГВВ № 1 (1252 в 2015 г.) и ИКБ № 2 (2514 в 2015 г.).

Более 50% всех экстренных эндоскопических исследований приходится на долю НИИ СП им. им. Н.В. Склифосовского, ГКБ им. С.С. Юдина, 67 им. ГКБ им. Л.А. Ворохобова и ГКБ им. В.С. Буянова. Остальные эндоскопические отделения больниц города работают преимущественно в плановом режиме. В 2015 г. в структуре плановых эндоскопических оперативных вмешательств по-прежнему, как и в 2014 г., преобладают эндоскопические резекции слизистой оболочки ЖКТ (полипэктомии), лигирование варикозных вен пищевода, бронхоскопические санационные лаважи, гастростомии и назоинтестинальные интубации, а также операции, выполняемые на основе ЭРПХГ: папиллотомии с литоэкстракцией и ретроградные билиодуоденальные стентирования.

Среди плановых эндоскопических оперативных вмешательств увеличилось количество выполненных эндоскопических резекций с подслизистой диссекцией ранних форм злокачественных эпителиальных новообразований верхнего и нижнего отделов ЖКТ, в некоторых стационарах города (МКНЦ, ГКБ № 31, ГКБ им. С.П. Боткина), успешно выполняются резекции неэпителиальных опухолей методом тоннелизации.

Среди оперативных экстренных лечебных эндоскопических операций преобладают эндоскопические комбинированные гемостазы, лечебные вмешательства на органах гепатопанкреатобилиарной системы.

Число осложнений эндоскопических исследований в 2015 г., как и в 2014 г., не превысило 0,2%, и основное их количество по-прежнему составили осложнения эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭРПХГ/ЭПСТ). Среди осложнений, развившихся в ходе проведения ЭРПХГ/ЭПСТ или в раннем периоде после ЭРХПГ/ЭПСТ, преобладали острый панкреатит, панкреонекроз, кровотечение из папиллотомной раны, ретродуоденальная перфорация. Из прочих осложнений отмечены кровотечения после выполненных полипэктомий, перфорации стенки полых органов ЖКТ в процессе подслизистой диссекции и перфорации опухоли толстой кишки в раннем периоде после стентирования опухолевой стриктуры СМС.

В прошедшем 2015 г. увеличилось количество выполненных плановых эндоскопических ультрасонографических исследований. Возросло общее количество тонкоигольных пункций. За 2015 год в стационарах города выполнено в три раза больше эндоскопических цистогастро/цистодуоденостомий.

В целом работу эндоскопического профиля хирургического стационара города можно признать удовлетворительной. В работе всех эндоскопических отделений имеет место рациональное применение и развитие высокотехнологических видов эндоскопической помощи как в области плановой, так и экстренной эндоскопии, отмечается рост числа и видов гибких эндоскопических вмешательств. Необходимо отметить, что в работу эндоскопических отделений активно внедряются современные протоколы лечения экстренных нозологий, утвержденные ассоциацией РОХ и РосЭндо: обязательны проведение комбинированного, минимум двухкомпонентного, эндоскопического гемостаза при язвенных кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта; установка назоинтестинального зонда для энтерального питания при острых панкреатитах или панкреонекрозах. В 2015 г. 14 эндоскопистов прошли обучение в открывшемся симуляционном центре ГКБ им. С.П. Боткина на цикле базовой программы эндоскопических манипуляций.

Таким образом, при анализе полученных данных отмечено улучшение качества оказания организации оказания медицинской помощи пациентам с экстренными хирургическими заболевания органов брюшной полости в стационарах Департамента здравоохранения города Москвы, что прежде всего нашло отражение в динамике показателей общей и послеоперационной летальности. Считаем, что в настоящее время существуют следующие направления решения проблем оказания специализированной хирургической помощи пациентам с экстренной хирургической патологией органов брюшной полости:

  • создание реестра стационаров, специализирующихся на лечении той или иной хирургической патологии, осуществление госпитализации в соответствии с данным реестром;
  • активизация работы по организации электронного документооборота между амбулаторными учреждениями и стационарами с целью оперативного решения вопроса о госпитализации и ведении пациентов после выписки;
  • создание реестра стационаров, оказывающих хирургическую помощь при редких, нетипичных клинических ситуациях и нозологиях, требующих применения специальных высокотехнологичных методик;
  • расширение спектра видеолапароскопических операций.

 


Здесь сообщение об ошибке!

Показать Здесь сообщение об ошибке!

Забыли пароль?

Close

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

(в соответствии с номенклатурой специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование)

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Создавая аккаунт, я даю согласие на обработку своих персональных данных

Закрыть

Забыли пароль? Пожалуйста, введите адрес своей электронной почты. Вы получите ссылку, чтобы создать новый пароль.

Здесь сообщение об ошибке!

Вернуться к входу

Закрыть

Заголовок


Категория вопроса


ФИО


Организация


Вопрос