29

Август
2016

Расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов как критерий качества оказания медицинской помощи

Анализ работы патолого-анатомической службы г. Москвы на протяжении последних пяти лет (с 2011 г.) показывает, что количество расхождений между клиническими и патолого-анатомическими диагнозами причин смерти неуклонно снижается. Как считает наш эксперт – заведующий организационно-методическим отделом по патологической анатомии к.м.н. Николай ПОЛЯНКО, в ряде случаев это свидетельствует не только об улучшении качества оказания медицинской помощи, но и о недостатках клинико-экспертной работы в медицинских организациях.

Согласно энциклопедическому словарю медицинских терминов, диагноз – медицинское заключение о состоянии здоровья, об имеющемся заболевании, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней, обозначающих название болезней, их форм, вариантов течения, и основанное на всестороннем изучении пациента.

Ведущим принципом формулирования диагноза в медицине является нозологический (отраслевой стандарт ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001, приказ МЗ РФ № 12 от 22.01.2001)

Общая структура диагноза, его рубрики (утверждены приказом Минздрава СССР № 4 от 03.01.1952):

  1. Основное заболевание.
  2. Осложнения основного заболевания.
  3. Сопутствующие заболевания.

Основное заболевание – то, что само по себе или в связи с осложнениями становится причиной смерти. Это нозологическая форма (единица), выставленная первой в заключительном клиническом диагнозе, имеющая наибольшую вероятность быть причиной смерти (с ведущим танатогенезом), с более тяжелыми осложнениями. Она кодируется в ч. 1 «Медицинского свидетельства о смерти», является важным статистическим показателем.

Понятие первоначальной причины смерти является аналогом понятия основного заболевания, а понятие непосредственной причины смерти – аналогом смертельного осложнения основного заболевания. Для анализа заболеваемости по единой причине следует считать основным заболевание (травму), диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи.

При наличии более одного заболевания в качестве основного выбирают то, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов.

От использования термина «комбинированное основное заболевание» отказались, так как нарушаются требования федерального законодательства и МКБ-10, это усложняет выбор первоначальной причины смерти.

Российским обществом патологоанатомов, в соответствии с Законом РФ № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», были разработаны и утверждены клинические рекомендации «Формулировка патолого-анатомического диагноза», 2016 как результат консенсуса Департамента статистики МЗ РФ, клиницистов, патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов.

Были предложены изменения рубрификации диагноза, исключено понятие «комбинированное основное заболевание». При учете принципа коморбидности (множественности причин смерти) построение диагноза сохраняется:

  1. Основное заболевание.
  2. Коморбидное заболевание (сочетанное, фоновое, конкурирующее).
  3. Осложнения.
  4. Сопутствующее заболевание.

Главная рубрика – основное заболевание (нозологическая форма (единица) – кодируется. Затем следуют: конкурирующие, сочетанные, фоновые заболевания (при наличии коморбидности); рубрика «осложнения основного заболевания» (включая коморбидные послеоперационные осложнения, возникающие в течение четырех недель после хирургического вмешательства, др.); рубрика «сопутствующие заболевания» (которые не могут иметь смертельных осложнений).

Понятия «расхождения клинического и анатомического (патолого-анатомического) диагнозов» применяются до настоящего времени для сличения (сопоставления) рубрик диагнозов, главной из которых является «основное заболевание».

Расхождением диагнозов считается несовпадение любой нозологической единицы из рубрики «основное заболевание» по ее сущности (гиподиагностика или гипердиагностика), по локализации (в том числе в разных отделах таких органов, как желудок, кишечник, легкие, головной мозг, матка и ее шейка, почки, поджелудочная железа, сердце и пр.), по этиологии, по характеру патологического процесса (например, по характеру инсульта – ишемический инфаркт или внутримозговое кровоизлияние), а также случаи поздней (несвоевременной) диагностики.

Приказом МЗ СССР № 375 от 04.04.1983 «О дальнейшем совершенствовании патолого-анатомической службы в стране» были определены три категории расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов.

Независимо от категории расхождения выделяют объективные и субъективные причины расхождения диагнозов.

I категория расхождения диагнозов – в данном учреждении правильный диагноз был невозможен, и диагностическая ошибка (нередко допущенная во время предыдущих обращений больного за медицинской помощью) уже не повлияла на исход болезни. Причины расхождения диагнозов I категории всегда объективные.

II категория расхождения диагнозов – в данном медицинском учреждении правильный диагноз был возможен, однако диагностическая ошибка, возникшая по субъективным причинам, существенно не повлияла на исход заболевания. Таким образом, расхождение диагнозов II категории является, за редким исключением, следствием субъективных причин.

III категория расхождения диагнозов – в данном медицинском учреждении правильный диагноз был возможен, и диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, то есть привела к недостаточному (неполноценному) или неверному лечению, что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания. Причины расхождения диагнозов III категории всегда субъективны.

Нерубрифицированные или со знаком вопроса клинические диагнозы не позволяют провести их сличение с патолого-анатомическими или судебно-медицинскими, что также рассматривается как расхождение диагнозов по II категории (субъективные причины – неправильные формулировка или оформление клинического диагноза).

При решении вопроса о совпадении или расхождении диагнозов сличаются все нозологические единицы, включая коморбидные заболевания.

При наличии коморбидного заболевания, любое не диагностированное из конкурирующих, сочетанных, фоновых заболеваний, а также их гипердиагностика представляют собой расхождение диагнозов. Не следует приравнивать к ятрогенным случаи расхождения диагнозов, в частности, по III категории.

Окончательное клинико-экспертное заключение по каждому конкретному летальному исходу принимается только коллегиально клинико-экспертной комиссией или клинико-анатомической конференцией государственных учреждений здравоохранения (ГУЗ).

Патолого-анатомическая служба Департамента здравоохранения города Москвы (ДЗМ) осуществляет анализ летальных исходов в ДЗМ, составляет ежемесячные и годовые отчеты по формам, утвержденным приказом ДЗМ № 1908 от 29.12.2011 «О совершенствовании деятельности патолого-анатомической службы города Москвы».

Анализ летальных исходов (количественные и качественные показатели) проводится по группам умерших:

1) в базовых стационарах – ГУЗ, где имеется ПАО с моргом, в них – наибольший процент вскрытий (в 2015 г. – 70,7%).

2) в прикрепленных стационарах – отдельных ГУЗ, не имеющих морга, они прикреплены к базовым стационарам для производства вскрытий (в 2015 г. произведено вскрытий всего 34,5%).

3) умерших дома (в 2015 г. произведено вскрытий 51,6% от числа поступивших в ПАО).

Количество патолого-анатомических вскрытий в ПАО ГУЗ ДЗМ (в 2015 г. – 43 733) составило 35,8% от всех умерших в г. Москве (122 017). В ГУЗ ДЗМ сохранен один из самых высоких в стране процент вскрытий. В 2015 г. для умерших во всех стационарах (базовых с прикрепленными) он был равен 66,3%. Среди умерших на дому процент вскрытий в настоящее время, по данным ежемесячных отчетов округов, превышает 50% (2015 г. – 51,6%, 2011 г. – 26,7%).

Достоверный объективный анализ получают при частоте вскрытий более 50%.

Количественные показатели имеют большое значение для анализа статистических показателей смертности населения. Немаловажное значение имеют качественные показатели.

Основными показателями качества лечебно-диагностической работы каждого ГУЗ являются расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов.

 

Частота расхождений клинического и патолого-анатомического диагнозов

в стационарах взрослой сети ГУЗ ДЗМ за 5 лет (2011—2015 гг.)

таблица01-01

Процент расхождений диагнозов среди умерших в стационарах ДЗМ за последнее десятилетие не выходил за пределы 15%, а за последние 5 лет он снижался, от 14% (2011) до 9,4% (2015).

Отмечен рост показателя расхождений по I категории (объективные причины расхождения) и снижение по II категории (в основном – субъективные причины, не повлиявшие на летальный исход). Процент объективных причин вырос за 5 лет на 13,7%.

Уменьшался показатель расхождений по Ш категории, которая показывает число диагностических ошибок, повлекших за собой летальный исход.

По данным отчетов ПАО ГУЗ ДЗМ за 2015 г., расхождений Ш категории не было, по данным Бюро СМЭ ДЗМ в 2015 г. имели место 13 случаев.

Снижение удельного веса расхождений диагнозов по II и Ш категориям, по субъективным причинам, свидетельствует об улучшении качества оказания медицинской помощи, но в ряде случаев о недостатках клинико-экспертной работы ГУЗ.

Поэтому оценка качества оказания медицинской помощи требует дифференцированного подхода, повышения роли работы клинико-экспертной комиссии ГУЗ или клинико-анатомической конференции.

 

Частота расхождений клинического и патолого-анатомического диагнозов

 в стационарах, по данным ПАО ГУЗ ДЗМ (2015 г. и I квартал 2016 г.)

таблица02-01

Частота расхождений клинического и анатомического диагнозов

в стационарах, по данным Бюро СМЭ ДЗМ (2015 г. и I квартал 2016 г.)

таблица03-01

Проведен анализ причин дефектов по материалам патолого-анатомических и судебно-медицинских вскрытий умерших в ГУЗ ДЗМ за 2015 год, сравнение показателей I квартала 2015 г. и I квартала 2016 г.

Объективные причины расхождений (краткость пребывания в стационаре, трудность диагностики заболевания, тяжесть состояния больного) в 2015 году составили 65,6%, субъективные – 34,5%. По данным Бюро СМЭ – соответственно 59,3% и 37,8%, а также 2,9% – по III категории.

Среди субъективных причин преобладали недостаточное обследование больных, дефекты сбора анамнеза, преемственности в работе ГУЗ, ошибки консультантов, неверная формулировка диагнозов, недостатки организации и контроля деятельности подразделений ГУЗ.

При анализе дефектов по базовым стационарам в 2015 г. отмечен процент расхождений диагнозов до 5% (включая стационары с большим объемом вскрытий) – в 4 ГУЗ ДЗМ, 5—10% – в 16 ГУЗ ДЗМ, свыше 10% – в 17 ГУЗ ДЗМ, свыше 20% – не было.

Анализ дефектов за I квартал 2016 г. (в сравнении с I кварталом 2015 г.) по всем стационарам показывает дальнейшую общую тенденцию к снижению расхождений диагнозов (I квартал 2015 г. – 9,2%, I квартал 2016 г. 7,8%), как и по данным Бюро СМЭ.

Данные по лечебно-профилактическим учреждениям за 40 лет показывают (свидетельствуют, говорят), что для стационаров общего профиля г. Москвы процент расхождения диагнозов, соответствующий качественной лечебно-диагностической работе, составляет 10—15%. Показатель выше 20% свидетельствует о дефектах лечебно-диагностического процесса, ниже 5% – о дефектах клинико-экспертной работы.

По годовым отчетам проводится анализ качества медицинской помощи по стационарам, классам заболеваний, отдельным нозологическим формам.

Применяя расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов как критерии качества оказания медицинской помощи, ежегодно, по данным годовых отчетов, проводится анализ качества медицинской помощи по классам заболеваний.

Высокие показатели частоты дефектов по отдельным классам заболеваний и отдельным нозологическим формам указывают на необходимость разработки новых методик для улучшения качества их диагностики и лечения.

Расхождения диагнозов трех категорий остаются критериями оценки качества оказания медицинской помощи, требуют дифференцированного подхода и соблюдения нормативных требований при клинико-анатомическом анализе.

В выявлении недостатков качества оказания медицинской помощи и их оценке ведущая роль принадлежит клинико-экспертной комиссии стационара.

Показатели расхождения диагнозов в ГУЗ ДЗМ за последние 5 лет снизились с 14% в 2011 г. до 9,4% в 2015 г., что указывает на устойчивую тенденцию к повышению качества прижизненной диагностики в стационарах Департамента здравоохранения города Москвы.


Здесь сообщение об ошибке!

Показать Здесь сообщение об ошибке!

Забыли пароль?

Close

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

(в соответствии с номенклатурой специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование)

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Создавая аккаунт, я даю согласие на обработку своих персональных данных

Закрыть

Забыли пароль? Пожалуйста, введите адрес своей электронной почты. Вы получите ссылку, чтобы создать новый пароль.

Здесь сообщение об ошибке!

Вернуться к входу

Закрыть

Заголовок


Категория вопроса


ФИО


Организация


Вопрос