19

Июнь
2017

Редкие болезни – это задачи для Шерлока Холмса

Одна из премий Правительства Москвы 2017 года за проекты в области медицины была присуждена коллективу Морозовской больницы за создание референц-центра для больных детей с орфанными заболеваниями.

Из аннотации проекта:

«За сравнительно небольшой период работы Референс-центра (2 года) помощь в диагностике, лечении и реабилитации получили 10169  детей. Благодаря созданию Референс-центра стало возможным оказывать не только медицинскую помощь  в стационарных и в амбулаторных условиях, но и применять новые методы лабораторной диагностики, в том числе тандемная масспектрометрию, позволяющие своевременно установить диагноз и на ранних этапах заболевания и назначить патогенетическое лечение. Внедрение новых методов лабораторной диагностики в работу Референс-центра послужило фундаментом профилактики раннего выявления врожденных и наследственных заболеваний.

В Референс-центре выявлен пациент, с митохондриальным заболеванием, фенотип которого был описан впервые в мире (фенотип митохондриального заболевания, вызванного мутациями в гене DNA2 у детей).

С июня 2016 года внедрена в практику программа селективного скрининга, благодаря которой первые в России диагностированы пациенты с такими заболеваниями как недостаточность CPS1 из группы нарушения цикла мочевины, недостаточность СOX10 из группы митохондриальных заболеваний, синдром микроцефалии с капиллярными мальформациями. Проведение неонатального и селективного скрининга, ведение профильных регистров позволяет иметь полную информацию о случаях редких заболеваний в целом по городу, следить за динамикой изменения их частот и эффективностью лечения».

Исполнители

Итак, как же созданный Референс-центр для лечения детей с наследственными заболеваниями, генетическими отклонениями, орфанными и другими редкими заболеваниями позволяет сохранить и укрепить здоровье детей и подростков в регионе? Как организована эта помощь? Какие организационные меры по лечению профильных пациентов еще нужны в Морозовской больнице? Что должно насторожить участкового педиатра, чтобы не пропустить орфанное заболевание у ребенка? Об этом медицинский обозреватель Ирина Власова расспросила руководителя Центра, врача – невролога Наталью Леонидовну Печатникову.

Корр. Что сегодня представляет из себя центр орфанных и других редких заболеваний и какую помощь оказывает детям? 

— Центр работает год с 9 февраля 2015 года, и был создан для централизованного оказания помощи детям с орфанными и другими редкими заболеваниями в городе Москве. Дело в том, что до этого дети наблюдались в различных лечебных учреждениях столицы, и не было такого места, куда бы они могли прийти и получить всю необходимую помощь, и чтобы потом ни один ребенок с редкой болезнью для врачей «не потерялся». У кого-то из них есть сопутствующая патология, и им приходилось в один день идти к эндокринологу, в другой день к гастроэнтерологу, но бывает так, что узкий специалист по основному заболеванию не очень информирован в области орфанных болезней, поэтому была осуществлена идея, чтобы на базе широкопрофильного стационара детям с редкими заболеваниями оказывалась вся необходимая помощь.

В Морозовскую больницу, они могут попасть по Скорой помощи в случае криза или иного ухудшения состояния. В больнице уже знают, что с таким ребенком надо делать, понимают, что имеют дело с особым редким заболеванием. Врачи знают особенности ребенка, специфическую диету для таких пациентов, и, к примеру, какие препараты ему нельзя применять.

Кроме того, у центра есть диагностическая цель. Многих детей водят по разным врачам, чтобы установить диагноз, и каждый специалист устанавливает свой диагноз, их набирается несколько, а на самом деле, возможно, медики имеют дело с наследственным, орфанным заболеванием, которое поражает разные системы организма, но лечится, вполне вероятно, совершенно другим способом. Наша задача – таких детей выявлять, и оказывать им помощь, затем динамически их наблюдать.

В каких-то случаях мы не можем помочь ребенку, потому что конкретное заболевание на сегодняшний день не лечится. Тогда мы должны установить точный диагноз и объяснить семье, что происходит с ребенком, каковы прогнозы по его здоровью, каков риск у семьи по повторному рождению в этой семье больного ребенка. Наша задача семье помочь запланировать здоровую беременность, провести медико-генетическое консультирование, чтобы в семье мог родиться здоровый ребенок. Есть семьи, в которых один ребенок умер от внутриутробной инфекции, второй умер от пневмонии, третий ребенок умер от сепсиса, а на самом деле все эти дети были больны каким-то наследственным заболеванием. И так может, увы, продолжаться, и семья будет терять детей, пока не будет установлен точный диагноз.

Корр. Какие отделения входят в состав Центра, кто из специалистов работает?

— структуру центра входит медико-генетическое отделение — центр неонатального скрининга -, это амбулаторное звено, в котором проводят массовое обследование новорожденных детей на наличие наследственных заболеваний, консультируют родителей, там же можно получить клинико-биохимическое подтверждение диагноза, лечить детей с орфанными заболеваниями, такими, как адреногенитальный синдром, галактоземия, врожденный гипотериоз, муковисцидоз, фенилкетонурия. Дети с фенилкетонурией не нуждаются в стационарном лечении, их наблюдают амбулаторно.

В это отделение могут приходить дети с подозрением на наследственное заболевание. Диагноз может быть заподозрен уже на приеме в поликлинике, если доктор в поликлинике понимает, что необходимо комплексное обследование и лечение, то он сразу же может согласовать с нами, чтобы этот ребенок был обследован в стационаре.

В стационаре у нас 15 коек, есть три профиля: неврологический, педиатрический и реабилитационный. В штате Центра работают врачи — неврологи, врач –педиатр, врач- генетик. И есть инструктор ЛФК, который приходит с детьми заниматься по специальным реабилитационным программам параллельно с нашим лечением. Мы для себя определяем задачу максимального выявления наследственных заболеваний, особенно тех, для которых есть лечение, чтобы не получилось так, что ребенок погиб просто потому, что не был установлен диагноз.

Следующая задача — наблюдение за этими детьми, чтобы они попадали в стационар, где знают, что с ними делать в момент ухудшения состояния. Есть дети, которым, к примеру, категорически нельзя переливать белок внутривенно. Когда ребенок попадает в иной стационар по Скорой, там могут не знать о его особенностях, тогда бывают осложнения просто потому, что не успевают доктора сориентироваться по отношению к основному заболеванию ребенка, а действует бригада Скорой помощи, как реаниматологи. Получается, что по схеме все действовали правильно, но в конкретном случае эта схема может быть для ребенка опасной.

Корр. Наталья Леонидовна, а сколько, на Ваш взгляд, сегодня не выявленных детей с редкими болезнями в Москве?

— Много, частота, как мы считаем, это 1 ребенок на 10 000. Так что их много, и явно больше, чем занесено в существующий регистр, а в регистре сейчас 797 детей. Наш референс-центр ведет региональный регистр, в соответствие с которым назначаются препараты для бесплатного лечения. Этот регистр ведется с 2012 года, и наша задача знать о всех детях, которые внесены в регистр, понимать, в каком они состоянии находятся, где и как они наблюдаются, и нужна ли им наша помощь.

Прикладная задача — пополнять регистр и расширять его, чтобы туда входили новые нозологии, те, которые сейчас не учитываются. Наша задача диагностировать и организовать лечение этих детей так, чтобы оно было максимально комфортным, чтобы всю медицинскую помощь они получали вовремя и по определенным стандартам обследования детей с разными редкими болезнями. Необходимо, чтобы вся данная работа была систематизирована.

Корр. Как врачам на местах не обмануться? Под какие иные заболевания редкие болезни могут маскироваться? 

— Опасность в том, что редкие болезни маскироваться могут под что угодно, могут проявляться под маской детского церебрального паралича (ДЦП), гепатита, нарушений свертываемости крови, могут появляться неясные эпилептические приступы. Теперь ориентируясь на программу селективного скрининга, на основании определенных критериев врач понимает, что этого ребенка лучше отправить как минимум на консультацию к генетику. Сейчас неонатальный скрининг проводится на пять заболеваний.

Критерии настороженности? К таким критериям обязательно должна относиться история смерти другого ребенка в семье, если в анамнезе есть информация, что какой-то другой ребенок умер. Следующий сигнал — если фиксируются неясные ухудшения состояния здоровья ребенка. При орфанной болезни ребенок может достаточно долго развиваться нормально, а потом на фоне полного здоровья или легкой инфекции ухудшается состояние.

Дети с редкими болезнями внешне могут никак не отличаться от здоровых сверстников. В основном они все такие же симпатичные, как обычные дети. А вот неясные изменения внутренних органов, изменение в анализах должны врача насторожить. И вообще подозрительно, когда у ребенка огромное количеств диагнозов, поставленных разными узкими специалистами.

К основным критериям отбора такого ребенка относятся, конечно, история смерти другого ребенка в семье, внезапное ухудшение состояния в первые сутки жизни после нормальных родов. Еще один сигнал тревоги — коварные факты увеличения печени и селезенки, особенно в раннем возрасте. Какое-то время это проходит бессимптомно, но гепатоспленомегалия сама по себе вызывает определенные подозрения.

Есть такие заболевания, как мукополисахаридозы, которые лечатся, давно для них разработана ферментнозаместительная терапия. Вот эти дети внешне отличаются, но их своеобразный внешний вид формируется не сразу, рождаются они такими же, как и здоровые дети, а фенотипические особенности формируются с течением заболевания. И чем дольше болеет ребенок, тем отражающиеся на внешности признаки болезни выраженнее и грубее.

Чем раньше будет установлен диагноз, тем больше шансов у ребенка, что каких-то осложнений мы сумеем избежать. И, хочу подчеркнуть, что увеличение печени и селезенки — это может быть один из первых симптомов, который может быть пропущен участковым доктором. Чаще говорят, что это — последствие какой-то внутриутробной инфекции.

Корр. А что настораживает Вас в данном случае?

— Вообще диагноз «последствие внутриутробной инфекции» требует каждый раз очень детального рассмотрения. Все будущие мамы болеют, поскольку сложно проходить девять месяцев беременности и не заболеть никакой вирусной инфекцией, и все мы носители цитомегаловируса, антител к мегаловирусу, герпесу, в условиях мегаполиса стерильных людей нет. Но тогда почему у одних женщин реализуется эта внутриутробная инфекция, а у других нет? Я бы детей, которые лежат с внутриутробными инфекциями, рассматривала, как отдельную группу, которая находится в группе риска по наследственным болезням обмена. В большинстве случаев поставленный диагноз не является истинным, и дело совсем не во внутриутробной инфекции.

Корр. Знаком ли Вам опыт работы схожих других центров, отличаются ли алгоритмы лечения детей?

— За рубежом есть схожие метаболические центры, есть целые клиники, которые специализируются на лечении наследственных заболеваний. Как правило, это единый конгломерат: стационар, поликлиника, лаборатория, все они работают вместе.  Все врачи между собой взаимодействуют и находятся в постоянном контакте. В штате всегда есть диетолог, чтобы руководить диетотерапией, а коррекция диеты зависит от результатов анализов, которые ребенку проводятся. И врач лаборатории в постоянном взаимодействии и контакте с диетологом. Это правильно, и это — идеальная структура, поскольку только коллегиальный, мультидисциплинарный подход дает оптимальный результат: врач из поликлиники всегда может обратиться в стационар, из стационара тоже ребенка выписывают не в «космос», потому что в поликлинике врач может не успеть ознакомиться с тонкостями данной патологии. Родители и врач стационара точно знают, к какому врачу будет ходить ребенок в поликлинике. Врач поликлиники знает, к какому врачу в стационаре ребенок попадет, можно вместе обсудить необходимы вопросы лечения, общую концепцию разработать. Врач по лабораторной диагностике тоже может позвонить и предупредить, к примеру, что «по анализам определенный ребенок тяжелый, не пропустите». Это бесконечное общее наблюдение за одним ребенком…мне кажется, что это самое эффективное, что может быть.

Выявляемость больных за рубежом, конечно, выше, может быть, отчасти это связано с тем, что скринируют там на бОльшее число заболеваний, натальный скрининг более расширенный. И такие клиники по лечению редких болезней работают в ЕС гораздо дольше. В России отделения работают в федеральных центрах. Мы с коллегами за рубежом общаемся, и то, что мы можем перенести в наши условия, а они у нас, конечно, разные, переносим, сотрудничаем с различными медико-генетическими лабораториями и зарубежными клиниками, специализирующимися в области редких болезней. Это дает возможность модернизировать протоколы обследования и лечения больных детей.

В целом схема такая: у нас есть своя поликлиника — медико-генетический центр, из всех поликлиник Москвы всех детей туда направляют, соответственно, мы передаем из стационара детей из рук в руки врачу медико-генетического центра. И далее мы стараемся, чтобы все такие дети наблюдались у нас. Все, что опасно, что нужно знать педиатру относительно ребенка с сопутствующей патологией, все противопоказания записываем для участкового врача: к чему следует относиться настороженно.

Корр. Самые сложные ваши пациенты, они какие?

— Есть много заболеваний, при которых пока излечить ребенка невозможно. Митохондриальные заболевания практически не излечиваются, существует только симптоматическая терапия. Есть заболевания, когда синдромальную патологию мы можем только констатировать, есть заболевания, которые прогрессируют, не смотря на проводимую терапию. Ребенок долго может быть стабилен, но в любой момент может все, что угодно произойти. Это для врачей самое сложное.

Корр. Какие меры профилактики проводятся, генетическое тестирование пары?

— Оно проводится, но, к сожалению, на основании этого тестирования мы можем пару только предостеречь в случае крупных хромосомных аномалий. Также как скрининги, которые проводятся при беременности. От всего обезопасить мы не можем, мы все носители различных заболеваний, и носителем каких заболеваний будет партнер, от которого родится в семье ребенок, не известно.

Есть этнические факторы риска в генетике, к примеру, есть заболевания более частые у евреев-ашкенази, и для них обязательны генетические тесты. По некоторым данным до 25% ашкеназов являются носителями генетических заболеваний, которые могут передаваться детям в семье. Это целый список синдромов (Мартина-Белла, Дай синдром, синдром Блума, Ушера, врожденный гиперинсулинизм, гемофилия, лейциноз, муковисцидозы и другие).

И в Израиле специально к этим факторам, к этим заболеваниям прицельно смотрят тех, кто вступает в брак. В стране таких больных детей лечат, ведутся генетические карты, и когда пара создает семью, генетики смотрят: а не являются ли они носителями соответствующих генов, совпадают ли они по носительству этого заболевания? У нас страна многонациональная, и проверить разные корни нереально. Только если уже в семье был какой-то случай. Мы всегда предупреждаем пару, что перинатальная диагностика, которую мы вам рекомендуем на основании уже выставленного диагноза, подстрахует вас только в отношении данного заболевания. Профилактику проводить вообще очень сложно. Те заболевания, которые успешно лечатся, поддаются диетотерапии, для родителей они – не повод прервать беременность, даже если они знают о наличии генетического заболевания. Думают, что просто ребенку будет нужна диета, к примеру, как при фенилкетонурии. И это болезнь — одна из самых дешевых, и временное лечение. А все, что касается ферментозаместительной терапии, в таких семьях перинатальная диагностика и планирование беременностей проводятся, в тех семьях, о которые мы знаем. Есть единичные семьи, в которых по разным причинам родители отказываются от перинатальной диагностики, и мы никак не можем подстраховать их, и там снова и снова рождаются больные дети…

Корр. Кто из врачей сегодня входит в Вашу команду?

— Редкие больные – штучные, чтобы поставить правильный диагноз, нужно сутками сидеть, читать и искать. Нас глобально трое: я, еще Какаулина Виктория Сергеевна – эпилептолог, мы с ней врачи — неврологи, заниматься редкими болезнями мы начали вместе, и учились мы вместе. Познакомились в кружке по неврологии, потом учились в ординатуре. Нина Александровна Полякова моложе нас, она педиатр, генетик. Сейчас с нами работает в медико-генетическом центре заведующая Елена Андреевна Шестопалова, она врач — генетик с большим стажем, занимается и специализируется на лечении фенилкетонурии. Она патронирует всех детей, у которых выявлен этот синдром по скринингу новорожденных, есть уже взрослые девочки с фенилкетонурией, которых она наблюдала, и у них уже есть свои дети, так что можно сказать, что у нее уже есть «внуки».  Есть доктор, который ведет амбулаторный прием – Брюханова Наталья Олеговна, она консультирует в нашем отделении, она тоже генетик, и тоже мы вместе учились, есть врач-генетик Семанова Наталья Александровна.

В осуществлении проекта создания референс-центра мы плотно сотрудничали с коллегами из НИИОЗММ, в частности с Ириной Петровной Витковской. Проект потребовал решения большого количества организационных и юридических вопросов.

Корр. Есть коллеги или педагоги, которым вы обязаны своим выбором, своим «фанатизмом»?

-В РДКБ это заведующая отделением медицинской генетики Светлана Витальевна Михайлова и д.м.н., профессор Константин Юрьевич Мухин, один из ведущих эпилептологов в Москве. Еще бы я назвала доцента кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики РГМУ Жилину Светлану Сергеевну. Зародила в нас мысль о редких болезнях врач, заведующая центральной лабораторией наследственных болезней обмена веществ Медико-генетического научного центра РАМН Захарова Екатерина Юрьевна. Это человек, после общения с которым даже филолог или информатик будут увлечены редкими болезнями. Все мои знакомые пообщавшись с ней, хоть каким-то боком становятся привлеченными в наше дело. Компьютерщики делают программы, филологи пишут, юристы помогают больным права отстаивать. Светлана Сергеевна Жилина — врач — невролог и генетик, и у нее особый дар педагога: она всегда своих докторов-ординаторов опекает, настоящий педагог старой школы, всегда в восторге от своих учеников, они уже сами доктора наук, а она все за них трясется…

Корр. Как обеспечены больные орфанными заболеваниями в Москве препаратами?

— Не могу сказать, что все обеспечены всем, чем мне бы хотелось их обеспечить, но в большинстве случаев Москва – регион, который неплохо обеспечивает своих детей. Не смотря на многочисленность больных, надеемся, что получится им всем помочь… С экономической точки зрения, надо еще посчитать, что дороже: содержать ребенка тяжелого инвалида, которому нужно огромные средства на реабилитацию, симптоматическую терапию, нахождение в реанимации с вентиляцией легких, и без шансов выхода оттуда, или обеспечить ребенка патогенетической терапией, которая не даст ему инвалидизироваться…

Корр. С какими алгоритмами связаны сегодня надежды на лечение генетических болезней? Вы ожидаете какие-то научные прорывы?

— Прорыв возможен скорее через несколько десятков лет, когда, может быть, врач-генетик и не будет уже нужен, как клиническое звено. Это может произойти, когда будет возможен полный клинический экзон, экзоносканирование. Это метод ускоренного выявления мутаций (нуклеотидных замен, инсерций, делеций) в экзонах. Метод позволит специальным образом обработать геномную ДНК и мутантную часть убрать. Это то, что сейчас зарождается только, и сразу можно будет узнавать, чем болен ребенок. Сейчас база недостаточна в реальной диагностике, но я думаю, что это – перспектива.

Что касается почитать, это в основном иностранная литература, интернет-ресурсы международные, где вывешиваются все гайдлайны по ведению редких заболеваний, в России пока сложнее с этим обстоят дела, а в ЕС это утвержденные международные стандарты по лечению. Если совсем редкое заболевание, всегда можно найти статьи с описанием клинических примеров, делятся сами доктора. Мы участвуем в международных конференциях, где докладываются редкие случаи. Новые болезни, которые иногда лечатся простыми препаратами, иногда высокодозными витаминами, нужно вовремя выявить. К примеру, есть синдром: дефицит фермента биотинидазы, который лечится биотином – витамином H, а по факту это биодобавка. Но если вовремя биотин не назначен, то дети погибают на первом году жизни с резистентными судорожными приступами. После первой же таблетки биотина быстро резко картина меняется, есть В6 – зависимые приступы, когда в силу нехватки витамина В6 генетически детерминированного, дети не излечиваются на классической противосудорожной терапии, а высокие дозы витамина В6 приступы купируют, и ребенок развивается по возрасту. Есть заболевания, которые лечатся витамином В2, рибофладином, причем протекает болезнь тяжело. Есть болезни, если вовремя установлен диагноз, то само лечение не такое уж и сложное, дорогое или недоступное. Мы ездим, и слушаем, и знакомимся с коллегами, с которыми дистанционно можем затем обсуждать наших больных.

Корр. Наталья Леонидовна, это спонтанное лично у Вас было решение специализироваться на лечении редких болезней?

— Это же очень интересно! Я не собиралась ими заниматься, я про них ничего и не знала. Я, когда шла в неврологию, все искала специализацию, чтобы в процессе лечения был поиск. Я очень любила когда-то Шерлока Холмса и разгадывание тайн. Чтобы по совокупности мелких симптомов выходить на большое дело, и раскрывать его. И мне казалось, что неврология отвечает таким критериям: постучал молоточком, никто ничего не понял, а ты уже все понял, а потом еще снимки посмотрел, кривые на графиках, для всех недоступно, а тебе все понятно тут же. Это было очень амбициозно. А уж когда я узнала, что есть еще такие болезни, которые имеют симптомы одинаковые, но нужно их так сопоставить, чтобы раз: и раскрывается совсем другая картина! И совершенно болезнь по-другому лечится, и ты начинаешь лечить ребенка, а ребенок, который ну, никак не поправлялся и вообще собирался умирать, вдруг начинает выздоравливать, и потом живет как обычный человек, то мне показалось, что интересней редких болезней вообще ничего нет и быть не может! С того момента мы стали смотреть больных, вроде бы все понятно, но думаю: «а давай-ка я проверю вот это, начинаю читать-читать-читать…и точно! Вот он наш ребенок, один в один! Потом сдает анализ, и подтверждается диагноз! И это ощущение, что ты открытие сделал!

 


Здесь сообщение об ошибке!

Показать Здесь сообщение об ошибке!

Забыли пароль?

Close

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

(в соответствии с номенклатурой специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование)

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Создавая аккаунт, я даю согласие на обработку своих персональных данных

Закрыть

Забыли пароль? Пожалуйста, введите адрес своей электронной почты. Вы получите ссылку, чтобы создать новый пароль.

Здесь сообщение об ошибке!

Вернуться к входу

Закрыть

Заголовок


Категория вопроса


ФИО


Организация


Вопрос