25

Январь
2017

Реформа психиатрической службы Москвы: ожидания и перспективы

В 2016 году в Москве было проведено исследование городской системы психиатрической помощи. Результаты аудита, как сообщает сайт НИИ Организации здравоохранения и медицинского менеджмента, позволили выявить системные недостатки. Итогом стала новая Концепция развития психиатрической службы города Москвы.

Рассказывает директор НИИ Организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы Давид Мелик-Гусейнов:

Как выглядит полная система помощи

– Давайте начнём с общих моментов, потому что не все их себе представляют. Какие существуют учреждения психиатрической помощи и как распределена жизнь психиатрического больного между ними? Он же не всё время в больнице лежит.

– Есть психиатрическая больница – место, где лечатся острые состояния. Больница же – носитель стационарных технологий, но предназначена она для лечения острых стадий.

К больнице прикреплено определённое количество психоневрологических диспансеров. Это – амбулаторные учреждения, которые распределены по всему городу. Пациенты могут прийти туда, если у них лёгкие психиатрические расстройства, либо когда они выписались из больницы, где им сняли острое состояние. Дальше они наблюдаются в ПНД.

Ещё есть психоневрологические интернаты. Они существуют для людей, которые утрачивают социальные связи. То есть, из больницы существует только два выхода: либо человек возвращается в общество, либо, не имея родственников и не осознавая, в каком мире он находится, пережив острое состояние в больнице, перемещается в ПНИ. В интернатах с пациентами работают психологи, социальные работники. Медицинского компонента меньше, а ухода больше.

Вот, по большому счёту, вся инфраструктура, которая сегодня есть в психиатрии.

Ещё есть психиатры, которые принимают в обыкновенных поликлиниках. Их, к сожалению, не так много, как хотелось бы. И есть соматопсихиатрические отделения в больницах. К примеру, в больницу попадает человек с инсультом, и на фоне основного диагноза у него возникает психическое расстройство. Его будут лечить либо в соматопсихиатрическом отделении многопрофильной больницы, либо к нему будет вызван психиатр.

– Много раз приходилось слышать мнение: стоит повести себя как-то странно, как приезжает психоперевозка, хватает человека и начинает госпитализировать.

– Честно скажу, такое раньше бывало. Как ни странно, в таком методе госпитализации была заинтересована сама инфраструктура. Дело в том, что психиатрические больницы были недозагружены, койки простаивали. И, чтобы оправдать финансирование, организациям нужно было выполнять план по госпитализации пациентов.

Сразу скажу: в Москве такого не было, но в регионах наблюдалось. Так что в этом есть маленькая доля правды.

Что до процедуры госпитализации, она стандартна. Если человек действительно ведёт себя неадекватно, если это зафиксировали близкие люди или находящиеся рядом, обязательно вызывается психиатрическая служба. В Москве есть собственная неотложная психиатрическая помощь, либо идёт вызов на «103», и приезжает обыкновенная «Скорая», либо «Скорая помощь» перекидывает вызов на психиатрическую. При постоянном неадекватном поведении и нарушениях правопорядка к госпитализации могут быть подключены органы МВД.

– Ещё важно, что госпитализация бывает добровольной и недобровольной.

– Да. Добровольная – это когда пациент сам обращается, чтобы его полечили. Недобровольная – когда пациент неадекватен, не понимает, что с ним происходит, но при этом может нанести ущерб здоровью себе и окружающим, иногда даже может быть опасен для окружающих. В этом случае вызывается наряд полиции и медицинская служба, и происходит недобровольная госпитализация.

– То есть, в любом случае это действия, направленные ко благу пациента, а не карательная операция?

– Ни в коем случае! Период карательной психиатрии мы пережили уже достаточно давно. В последние несколько десятков лет это не было карательной операцией, и многие подобные рассказы – мифы.

– И есть очень важная формулировка при оформлении всех психиатрических пациентов – «социально опасное поведение».

– Да, это именно то состояние, когда человек опасен для себя и окружающих, когда он представляет определённую угрозу для общества.

– То есть, это может проявляться и как хождение по улицам с ножом, и как элементарное непонимание, что, включая плиту, нужно подносить к горелке спичку?

– Да. Помните страшную историю с няней, которая вышла к метро с головой ребёнка? Вся Москва содрогнулась в ужасе в тот день. Вот здесь человек явно сошёл с ума и представлял опасность для окружающих. Насколько я знаю, ситуация развивалась так, что её недобровольно госпитализировали в лечебницу.

– Самый важный, наверное, вопрос: какова у нас степень обследованности населения?

– К сожалению, очень низкая. Психиатры у нас – маргинализированная специальность. Так что больные и сами к ним не идут, семьи тоже не обращаются до последней стадии развития болезни. И это – очень важная проблема всего нашего общества.

К сожалению, долгое время психиатрия выполняла у нас карательную функцию, и сейчас этот имидж нам надо менять.

Посмотрите на психиатрические больницы по стране – они обнесены колючей проволокой, практически все они находятся под жёстким контролем правоохранительных органов.

Посмотрите, как долго лежат в психиатрических больницах пациенты. Родственники пытаются избавиться от больных, госпитализируя их, и думая, что это навечно.

Эта маргинализация отпугивает от психиатрии всех остальных. Они думают: «Я – не сумасшедший, я не обращусь к психиатрам до последнего!» Хотя если бы заболевания выявлялись на ранних стадиях, человека можно было бы вернуть в социум гораздо быстрее, и больше не допустить таких проблем.

Реформа московской психиатрии: коек много или мало?

– Общие вопросы системы мы обрисовали. Теперь переходим к реформам. Что происходит с этой системой в Москве? Насколько знаю, врачи говорят, что недогрузки она не испытывает. Наоборот, звучат мнения, что в Москве хорошо бы иметь больше психиатрических коек.

– И вот здесь некоторые мнения я готов дезавуировать.

Прежде всего, мы должны посмотреть, кто лежит в психиатрических больницах и почему эти люди там находятся. Из острого состояния их вывели, а теперь они лежат там, просто потому, что им некуда идти? Важный вопрос: должен ли человек годами лежать в психиатрической больнице, просто потому, что у него нет родственников? Мировая психиатрия считает, что больница должна, прежде всего, лечить – снимать острые состояния.

А теперь представьте: лежит этот человек в психиатрической больнице – месяц, два, год, и вдруг у него случается инфаркт. Ведь соматическими болезнями психиатрические больные тоже болеют. Инфаркт, диабет, иногда онкология бывает. И как это всё лечить в психиатрической больнице? Либо он там умрёт, либо его надо переводить в больницу обычную…

– Извините, я перебью. Поскольку психическое нездоровье часто связано с асоциальным поведением, психиатрические пациенты вообще нечасто обращаются к врачам. А иногда у них ещё и с документами не всё в порядке. 

Бывает: когда человек попадает в психиатрическую больницу, он вообще впервые за много лет попадает в поле зрения врачей. И тогда начинается: ему снимают острое состояние, потом иногда на длительное время переводят в больницу общего профиля, лечат все болячки, которые вылезли. Потом возвращают обратно.

То есть, длительность пребывания в психиатрической больнице вообще-то говоря, часто связана с тем, что человека перемещают между лечебными учреждениями.

– Но нередко получается, что  госпитализированный больной не нужен никому из близких. Если есть родственники, они как-то контролируют этот процесс. А если их нет? В ситуации, когда человек недееспособен и социально дезориентирован, пока он, как, простите меня, растение, лежит в психиатрической больнице, иногда происходят махинации с его недвижимостью. Поверьте, такие случаи бывают, и с этим надо серьёзно разбираться.

Так вот, в отношении загрузки, либо недозагрузки психиатрических больниц. Когда мы посмотрели на профиль больных, то вдруг увидели, что у нас там лежат наркоманы, больные алкоголизмом, люди, которые уже вышли из острого состояния и им просто нужен уход. Но они все лежат в психиатрической больнице, и поэтому кажется, что больных у нас много.

В итоге такие непрофильные пациенты размывают компетенцию больницы: она становится этаким «богоугодным заведением» – острых состояний всё меньше, но коек нет.

Вопросы финансирования здесь, конечно, на втором плане, но, тем не менее, интенсивная койка в психиатрической больнице стоит денег, и, пока там лежит «неострый» пациент, туда, как минимум, нельзя положить «острого».

Сейчас никто не говорит о том, что какая-то психиатрическая больница закрывается – ни пятнадцатая, ни двенадцатая. Все остаются при своём. Они просто перепрофилируются.

Пятнадцатая больница перепрофилируется в интернат, где люди будут пребывать уже не в стационарных условиях, а в условиях интерната. Они будут заниматься трудотерапией, им будут помогать социализироваться; какая-то часть людей социализируется даже до того, что может быть погружена в социум, и это хорошо.

– Есть одна тонкость, которая пугает тех, кто «в теме». При переформатировании больницы под интернат, насколько я понимаю, происходит межведомственная передача. Потому что больницы – это Минздрав, а интернаты – Министерство труда и социальной защиты…

– В Москве – Департамент здравоохранения и Департамент соцзащиты.

– Но в любом случае это – изменение штатного расписания, изменение концепции, потому что больница лечит, а интернат поддерживает. Это уменьшение количества врачей. Мне приходилось слышать опасения именно по поводу уровня врачебной помощи в ПНИ.

Мы с вами всё-таки забыли одну важную вещь: в ПНИ достаточно много психохроников. То есть, там может быть, например, человек с шизофренией в стадии ремиссии. И складывается ситуация: выпустить шизофреника в общество мы иногда не можем из-за особенностей поведения. Но в ПНИ мы его размешиваем в большом разнообразии диагнозов, в учреждении, где, условно говоря, два психиатра на тысячу проживающих. Где гарантия, что помощь будет адекватной?

– Да, штатные расписания будут перевёрстаны. Но в Москве катастрофически не хватает специалистов в сфере психиатрии – и психиатров, и медицинских психологов, и социальных работников. То есть, по всем специальностям мы видим катастрофический дефицит.

Почему этот дефицит обнаружился именно в столичной психиатрии? Потому что долгое время психиатрия занималась такими вот непрофильными пациентами – наркоманами, алкоголиками. У нас же есть отдельная наркологическая служба, хотя, по сути, наркологи – это те же психиатры. Но у нас в стране их разделили, это отдельная тема. В общем, острая нехватка психиатров ощущается.

– То есть, грубо говоря, поскольку в Москве не было достаточно мест работы для этих людей, их перестали готовить?

– Их перестали готовить, они оседали в других системах, в других службах. Часть размыта в наркологии, кто-то ушёл в фармкомпании. И в результате у нас есть дефицит по всем специальностям, работающим в психиатрии.

Но изменение штатного расписания, как следствие изменения структуры лечебных организаций, обозначит потребность в этих работниках во многих лечебных организациях.

Долгое время об этом никто даже не говорил. А мы провели исследования:

по многим позициям и отдельным специальностям у нас нехватка в десять-пятнадцать раз.

И теперь мы понимаем: если произойдёт передача пятнадцатой больницы, и там не нужно будет такое количество психиатров – да их, что называется, с руками и ногами оторвут. Их уже переманивают в организации, где будет более интенсивное лечение пациентов с этими патологиями. Эти специалисты крайне важны, и ни один специалист из системы насильственно выведен не будет – они сейчас системе нужны, как воздух.

И если кто-то говорит: «Это всё – для того, чтобы урезать бюджет, снизить нагрузку на него», – это всё неправда! Бюджет столичной психиатрии не сокращается.

Наводим логику, или Почему преобразуют пятнадцатую больницу

– Но раз пятнадцатую преобразовывают в ПНИ и психиатров оттуда уже расхватали, ситуация, когда их в интернате двое на тысячу пациентов, как понимаю, пока сохраняется?

– Ну, их не два на тысячу, их гораздо больше.

В чём ещё была проблема в пятнадцатой больнице. Она находится на юго-востоке Москвы, а прикреплённое к ней население проживает на севере. Это исторически сложилось: ПНД, присоединённые к пятнадцатой больнице, располагаются на севере города и в Зеленограде. Это нонсенс!

То есть больные, прикреплённые к пятнадцатой больнице, должны госпитализироваться через весь город. И тогда было принято решение: пусть эти диспансеры, расположенные на севере Москвы, будут прикреплены к третьей и четвёртой больнице, которые находятся в этих широтах. А пятнадцатая больница получилась неким анклавом, потому что недалеко располагаются ещё четырнадцатая и тринадцатая – до них несколько километров.

То есть географически у пятнадцатой есть возможность работать в режиме интерната, а весь её пациентопоток будет переключён на другие больницы, которые с ним справляются. То есть, они располагают и коечным фондом, и кадровыми ресурсами, и лекарственными.

– Я понимаю, что логику в исторически сложившихся системах искать не стоит. Но третья и четвёртая – это достаточно старые больницы. Почему так сложилось, что они не обслуживали свою часть города?

– Они частично её обслуживали. И сейчас их мощностей хватит – это рассчитано по большому числу параметров – количеству кадров, коек, площадей, количеству прикреплённого населения. Все индикации были нами тщательно проработаны.

Также к ним будут прикреплены дополнительные психоневрологические диспансеры, которые раньше были в подведомстве у пятнадцатой больницы. Потому что они находятся ближе к пациентам.

Мы анализировали и моделировали это всё в течение года, смотрели разные источники информации – внутренние и внешние, общались с пациентами и международными экспертами.

Третья больница сегодня – самая лучшая по обращаемости пациентопотока. Она же и самая дорогая на один пролеченный случай. То есть, по статистике пациент там – самый дорогой, но, с другой стороны, больница работает с пациентами наиболее интенсивно. То есть, в третьей пациенты годами не лежат. Пациент поступил – ему сразу начали оказывать интенсивную помощь. Понятно, что эта помощь будет дороже.

Важно подчеркнуть, что пациенты за помощь не платит, лечение оплачивает государство. «Ценник» в третьей больнице самый высокий. Но мы считаем, что в остальных больницах он должен быть соотносимым. Больницы должны более интенсивно работать со своим контингентом. Должны лечить, в конце концов, а не заниматься переоформлением бумаг пациента и оправдывать себя перед руководством: мы загружены, у нас койки заняты… Этим не должны заниматься врачи, этим должны заниматься соцработники.

– Сейчас мы говорим об изменении статуса человека. Если у него умерли родственники, или если он одинокий, но много лет доставал соседей и в итоге был всё-таки госпитализирован, причём уже в таком состоянии, когда «собрать» его уже не удастся, иногда в больнице он «перелёживает» изменение статуса.

То есть, он ждёт суда по лишению дееспособности, потом комиссии по установлению инвалидности, потом места в ПНИ. И его долгое пребывание на койке связано именно с этими бюрократическими процедурами.

– Да, иногда бывает так. Подчёркиваю: иногда. Но чаще всего этого пациента просто некуда деть.

И возникает вопрос: а где должен находится такой пациент? Должен ли он быть в больнице, в паллиативном центре (но паллиатив у нас только развивается). Единственное место, куда его можно перевести, – это интернат. А интернатов у нас катастрофически не хватает.

Кстати, если сейчас пятнадцатую больницу сделают интернатом, она будет заполнена за полтора года. И дальше – опять предел, потолок. И дальше – опять надо будет искать помещения. Может быть, они будут выделены из тех многопрофильных больниц, которые были закрыты на первой волне реформы.

ПНД, МСЭ и другие «узкие» места системы

– Что будет со скоростью оформления документов медико-социальной экспертизы, которая устанавливает инвалидность?

– Конечно, параллельно этот вопрос тоже прорабатывается. Эта процедура должна быть ускорена – а не так, как сейчас люди ждут оформления инвалидности месяцами и годами.

Это концепция, на неё надо смотреть в комплексе. Но многие почему-то на всю систему не смотрят, их беспокоят только фрагменты вроде закрытия пятнадцатой больницы.

– Ну, так многие просто не представляют всю систему. Больницы видно неплохо, по высоким оградам. Но даже то, что по городу разбросаны ПНД, для многих оказывается открытием.

– Причём мы сейчас занимаемся тем, чтобы некоторые ПНД, где очень высокая плотность пациентов, перевести в отдельно стоящие здания. Мы ищем площади, но об этом тоже почему-то никто не пишет. И десть таких площадей мы уже нашли, они входят в строй в 2017 году. Новые ПНД, новые территории…

– А выведение в отдельно стоящие здания – почему? Население жилых домов, где на первом этаже ПНД, жалуется на контингент?

– Нет, таких случаев не было. Просто когда начали анализировать, увидели либо нарушение стандартов размещения, либо нарушение шаговой доступности ПНД. Когда мы решали вопрос о размещении новых ПНД или перемещении старых, за основу брались эти критерии.

Население к размещению ПНД в жилых домах население относится лояльно.

Делим пациентов на категории: «социальные» койки

– Ещё момент. Некоторое время назад было объявлено, что в психиатрических больницах будут созданы «социальные» койки. То есть, в учреждениях Минздрава появятся койки Минздравсоцразвития. Получается, это формальное закрепление ситуации, от которой, как вы сказали, надо избавляться: человек лежит в больнице и получает помощь по стандартам ПНИ.

-Этот коечный фонд станет неким буфером между медициной и социальной сферой. То есть, это койки, на которые ложится пациент, прежде чем его переведут в социальное учреждение.

Он лежит на этой койке, ему готовят документы. Потому что сейчас в Москве процесс подготовки документов занимает примерно шесть месяцев. И человек у нас не лежит на «психиатрической» койке, которая стоит около трёх тысяч рублей в день, а находится в статусе «социального больного». Это позволит ему лежать на менее дорогой койке, здесь я не скрываю, что дело ещё и в экономии. Но он будет находиться под наблюдением той медицинской структуры, которая его первично приняла.

Кстати, такие койки у нас тоже уже разворачиваются, очень большой такой фонд будет развёрнут на базе четырнадцатой больницы.

– На социальных койках не будут действовать стандарты лечения при психиатрии?

– Там будут другие стандарты – не стандарты лечения болезни. Средний стандарт лечения шизофрении у нас – сорок пять дней. Потом он заканчивается и начинается стандарт сопровождения. Стандарт сопровождения – к сожалению, не федеральный, каждый регион придумывает их самостоятельно. В Москве – по продолжительности и содержанию лечения такие стандарты уже проработаны.

– Если социальные койки будут сконцентрированы в отдельных местах, возможен ли перевод пациента в ходе лечения в другую больницу?

– Да, логистически это будет правильно. Это позволит сконцентрировать в больницах специалистов определённого профиля и создать своеобразный «эффект конвейера»: в одном месте интенсивнее лечат, в другом – соцработники быстрее оформляют документы.

Но социальные койки будут в каждой больнице, просто в четырнадцатой больнице их будет больше.

Психосоматика

– Если уж мы говорим о коечном фонде. Прорабатывали ли вы вопрос о направлении психиатрических больных с соматическими заболеваниями на лечение в больницы общего профиля? Сейчас, насколько знаю, их очень сложно там берут.

– Это всё части одной концепции. Действительно, люди с диабетом, инсультами или онкологией, параллельно имеющие психиатрическое заболевание, должны где-то лечиться. Сейчас сразу в нескольких больницах открыли соматопсихиатрические койки, в зависимости от профиля пациента.

В больницах, где таких коек нет, открыты специальные психиатрические посты. То есть, если туда доставляют психиатрического пациента, привозится врач-психиатр, который специально приставлен к таким пациентам.

Сейчас потребность в таких койках закрыта процентов на пятьдесят, и в следующем году и в 2018 эта помощь будет ещё более доступна.

– Происходит ли параллельно обучение персонала? Потому что санитарам обычной больницы, куда привезли психиатрического больного, мысль, что его надо зафиксировать, в голову приходит, а посмотреть при этом, нет ли у него инфаркта, страшно.

– Это очень важная тема – навыки мышления врача, принятия решений. Образование – это федеральная ответственность. Образовательными стандартами и программами занимаются на федеральном уровне – как выдачей дипломов, так и повышением квалификации.

Но на региональном Москвы уже внедряется образовательный проект «стандарт московского врача», требования в котором выше, чем в федеральном стандарте. И со следующего года постепенно начнётся фильтрация специалистов в московском здравоохранении – не только в психиатрии, во всех специальностях.

Главные специалисты проработали учебные модули, разработали проверочные тесты. Это касается не только врачей, но и младшего медицинского персонала. Уже открыт симуляционный центр в Боткинской больнице, где каждая специализация не только проходит подготовку, но и отрабатывает практические навыки.

Кроме того, на московском уровне прорабатываются клинические протоколы, они объёмнее и технологичнее федеральных. То есть Москва увеличивает государственные гарантии и технологичность оказываемой помощи.

Глиняные ноги: первичная диагностика

– Большинства проблем можно избежать при своевременном обращении к психиатрам. Что делать со службой врачей первичного обращения?

– Её, конечно, нужно развивать. Сейчас служба первичных психиатров маргинализирована, как и вся психиатрия. Более того, я убеждён, что в первичном звене психиатрия занимается, в основном, выдачей разных справок – на права, на ношение оружия. А должна она заниматься профилактикой.

В ПНД попадают уже хроники, которым надо помогать постоянно, но психиатр должен быть и в поликлинике, и в обычной больнице, когда человек «залетает» туда с инсультом. Вот эти потребности сегодня не закрыты, нужда в специалистах психиатрического профиля очень высокая.

– Вы говорили «диабет», «инсульт», так что надо отметить, что ряд соматических диагнозов, например, некомпенсированный тяжёлый диабет сопровождаются определёнными изменениями личности, так что психиатр, на самом деле, человеку очень много где понадобится.

– Да, психиатры снова появляются и в поликлиниках, и в обычных больницах – такое уже есть. Идёт набор этих специалистов, это непросто, но они должны появиться. Причём как взрослая сеть, так и детская. Важно сказать, что многие проблемы манифестируют в детском возрасте.

 


Здесь сообщение об ошибке!

Показать Здесь сообщение об ошибке!

Забыли пароль?

Close

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

(в соответствии с номенклатурой специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование)

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Создавая аккаунт, я даю согласие на обработку своих персональных данных

Закрыть

Забыли пароль? Пожалуйста, введите адрес своей электронной почты. Вы получите ссылку, чтобы создать новый пароль.

Здесь сообщение об ошибке!

Вернуться к входу

Закрыть

Заголовок


Категория вопроса


ФИО


Организация


Вопрос