Дмитрий Скрыпник об инвазивных кардиологах и о революции в лечении инсультов
13.12.2017

Завотделением рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения ГКБ № 23 им. И.В. Давыдовского, инвазивный кардиолог Дмитрий Скрыпник дал интервью РБК, в котором объяснил, что за революция произошла в лечении инсультов.

Кто такие инвазивные кардиологи

В России наша специальность называется «эндоваскулярная диагностика и лечение». В Европе и США врачи, которые оперируют сосуды сердца через маленькие проколы с применением стентов, называются «инвазивные кардиологи». Обычно ими становятся доктора, которые вначале изучали кардиологию, полноценно работали с кардиологическими больными – и только потом попали в операционную, где учились проводить операции на сердце – ставить те самые стенты.

В нашей клинике все оперирующие специалисты прошли нормальный, принятый в мире долгий путь через общую кардиологию во всех ее проявлениях – ведение больного амбулаторно, ведение больного в палате, ведение самых тяжелых больных в реанимационном отделении, с ночными дежурствами и большим потоком пациентов. И только после этого они стали осваивать инвазивную кардиологию. Я убежден, что это оптимальный вариант, позволяющий в итоге получить классного специалиста.

Что такое стент

Видели авторучку? Если ее разобрать, одним из элементов будет пружинка. По сути, стент – это та же пружинка, только технологически более сложная. Она позволяет восстановить суженный или полностью закрытый сосуд, обеспечив нормальный кровоток к сердечной мышце.

Сосудистая система похожа на дерево – крупные сосуды переходят в более узкие и постепенно становятся все мельче и мельче. Первыми от аорты отходят артерии, которые кровоснабжают саму сердечную мышцу – наш мотор. Введя в коронарные артерии контрастное вещество, мы на экране ангиографа – это такой большой рентгеновский аппарат – видим картинку сосудистого дерева. Уколов сосуд на руке, мы, как по древу, можем пройти к его «корню» – аорте, от которой и отходят коронарные артерии сердца, по катетерам – тонким трубочкам – мы заводим стент в место сужения или закрытия сосуда.

Об элитарности профессии

Некоторые инвазивные кардиологи считают, что они элита и за ними должно быть последнее слово в принятии решения об оперативном лечении. Есть такой опасный взгляд. На самом деле, чтобы лечить кардиологического пациента, необходима так называемая сердечная команда. В нее входят кардиолог, врач эндоваскулярной диагностики и лечения (инвазивный кардиолог), кардиохирург. Все участники команды равнозначны. И я категорически против того, чтобы кто-то считал свою работу элитной.

Объясню почему. Оперирующий врач увидел пациента только сейчас, в операционной, — он лишь коротко поговорил с больным перед операцией. А вот кардиолог вел больного несколько дней, месяцев, а иногда и несколько лет – он знает о нем гораздо больше. И для принятия правильного решения важен хороший контакт всех лечащих специалистов. К сожалению, нередко в России бывает, что эндоваскулярный специалист или хирург почти не считается со словом кардиолога. Это портит взаимоотношения в команде и приводит к ошибкам. Последнее время ситуация лучше – в Москве такого все меньше, в моем отделении не бывает никогда. Но это по-прежнему болезненная тема.

О постоянной практике

Хирург должен постоянно работать, причем не только с легкими больными, как бывает в некоторых клиниках. Хирург должен стоять на большом потоке тяжелых пациентов, которых привозит скорая помощь. В нашей специальности хирург должен работать очень точно и очень быстро. Приведу пример: пациенты с поражением ствола левой коронарной артерии –это самый крупный сосуд, кровоснабжающий сердце. В этом случае мы работаем с инструментами, которые перекрывают просвет сосуда. Это безопасно делать на 20–30 секунд. За это время я должен имплантировать стент в нужное место и сдуть баллон. Если время операции затягивается, повышается риск самого неблагоприятного исхода. Для того чтобы хирург умел так оперировать, он должен это делать очень часто. Так балерина в жизни бывает только в двух состояниях: она либо репетирует, либо деградирует. В этом плане инвазивный кардиолог как та балерина.

О двух сценариях проблем с сосудами сердца

Проблемы с сосудами сердца можно разделить на две группы. Первая – хроническая ишемическая болезнь сердца. Внутри сосуда потихонечку растут атеросклеротические бляшки, которые сужают просвет артерии. К этому могут приводить малоподвижный образ жизни, курение и другие привычки, которые не относятся к здоровому образу жизни. Поначалу человек ничего не чувствует, но в какой-то момент при интенсивных физических нагрузках у него начинают возникать сердечные приступы. При этом часто больной даже не понимает, что это сердце.

Он чувствует сдавливающую, сжимающую боль за грудиной, иногда она отдает в шею, в руку. Боль возникает кратковременно и с прекращением физической нагрузки проходит. Чем уже становится сосуд, тем чаще эти приступы возникают, даже при меньшей нагрузке. Это тревожный симптом, с которым нужно идти к кардиологу. Но все-таки у человека есть время, хотя так бывает не всегда.

Сценарий номер два – одна из маленьких атеросклеротических бляшек в сердечном сосуде разрушается. Кровь на «лопнувшую» бляшку в сосуде реагирует безжалостно – начинает формировать на этом месте тромб. Этот тромб, как пробка, в течение нескольких минут перекрывает сосуд сердца. Это сценарий развития инфаркта миокарда. Если сосуд закрывается полностью, то возникает так называемый инфаркт с подъемом сегмента ST. Если он почти закрыт – инфаркт без подъема сегмента ST. Какой из вариантов развился у конкретного пациента, врач узнает из электрокардиограммы. Но симптомы одни и те же: приступ боли, жжения или сдавливания в грудной клетке, который длится больше 15–20 минут, иногда сопровождается одышкой и потом. В этом случае пациенту нужно немедленно вызывать скорую помощь и госпитализировать в стационар. Там ему делают срочную коронарографию — иногда прямо «с колес». Нередко бывает, что пациент к этому моменту уже «вырастил» бляшки и сужения во многих сосудах — и тут хирургу как раз и нужно искусство кардиолога, чтобы определить, какой именно сосуд лопнул. Вы можете возразить: так поставьте ему как можно больше стентов во все проблемные места. К сожалению, такой подход плох — слишком много металла в сосудах сердца дает красивую картинку, но плохой отдаленный результат. Потом сосуды с большим количеством металла начинают зарастать. Искусство эндоваскулярного врача заключается в том, чтобы поставить минимум стентов, и именно в нужное место, вызвавшее инфаркт миокарда. Остальные сосуды нужно лечить таблетками и изменением образа жизни. И тогда пациент может десятилетиями чувствовать себя хорошо.

О революции в лечении инсультов

Есть два схожих заболевания – инфаркт миокарда, который мы описали выше, и инфаркт мозга, или инсульт. В части случаев механизм один и тот же – сосуд мозга закрывается, кровь перестает течь к клеткам органа. Формальная логика подсказывает, что, если сделать операцию, как на сердце, и открыть сосуд с применением стента, все будет хорошо. Однако исследования показали, что если на сердце эта операция приводит к снижению смертности и увеличению количества пациентов, которые выписываются без инвалидности, то такое же оперативное лечение на сосудах мозга дает неутешительные результаты.

Но два года назад в лечении инсультов произошла революция. В 2015-м появились результаты исследований, которые показали, какие именно операции позволяют спасти пациента. Суть их в том, что никакой стент в сосуды мозга мы не ставим, – мы заводим в них похожее на стент устройство, которое раскрывается, захватывает тромб и вытаскивает его наружу.

Буквально на прошлой неделе к нам поступила пациентка, у которой был закрыт сосуд мозга. У нее полностью прекратились движения в левой руке и левой ноге. По данным исследования компьютерной томографии мы увидели, что правое полушарие мозга не кровоснабжается из-за огромных тромбов. Мы ее прооперировали – уже через два часа после операции она могла двигаться. И только что я встретил ее в коридоре. Без этой операции она была обречена.

О новой системе лечения инсультов в Москве

Восемь клиник Москвы в этом году объединены в «Инсультную сеть города». Помимо больных с сосудами сердца инвазивные кардиологи начали лечить больных с острыми проблемами сосудов мозга, то есть с инсультами. Обучение новому направлению мы проводили в три этапа. Первый – теория. Хирург должен был узнать все теоретические аспекты вмешательств и вспомнить неврологию. Второй – симуляторы. Сейчас у меня в кабинете стоят несколько симуляторов — по сути, это компьютер с приставкой, в которую врач вставляет хирургические инструменты. На экране монитора он видит кончики своих инструментов и, глядя на экран, тренирует манипуляции. Как пилот самолета, который, прежде чем взлететь на новом лайнере в воздух, должен отточить свои навыки на симуляторе. Третий этап – обучение на лабораторных животных. Как правило, свою жизнь во благо человечества отдают свиньи. И только после всех этапов врач вместе с опытным хирургом может начать оперировать людей.

Обучение наших врачей-неврологов, эндоваскулярных специалистов, специалистов по нейровизуализации проходило в европейских центрах с самым большим опытом проведения таких операций. С прошлого года эти операции на потоке проводятся и у нас в клинике. В этом году к нам уже приезжали перенимать опыт врачи из разных регионов России.

О скорой помощи «Инсультной сети»

Системы здравоохранения всех стран мира работают по системе drip & ship – пациент по скорой помощи попадает в ближайшую клинику, там ему делают обследование. Если врачи понимают, что больного нужно оперировать, а в клинике нужных операций не проводят – вызывается еще раз скорая помощь, которая перевозит человека в другую больницу. Но в случае инсультов время настолько критично, что нередко хирург в конечной больнице говорит: «Все, поздно, я не могу оперировать, мозг погиб».

В Москве внедрена другая система. Врачам и фельдшерам скорой помощи был дан клинический инструмент – шкала LAMS, благодаря которой после короткого обследования они понимают, высока ли вероятность, что у пациента инсульт вследствие тромба в крупной артерии мозга. В случае положительного результата эту информацию врач скорой помощи передает на центральный пункт. Там рассчитывают ближайшее расстояние до одного из восьми центров, включенных в «Инсультную сеть», где таких больных могут прооперировать. И больного сразу везут туда, где ему могут помочь.

Недавно мы ездили в Германию, где руководителю нейроподразделения университетской клиники рассказывали про «Инсультную сеть» Москвы. Он ответил, что сейчас в его регионе только планируют ввести такую систему, но пока не удается договориться со всеми участниками. В Москве же удалось создать инсультную сеть в кратчайшие сроки.

О том, почему только ругать медицину опасно

Если в прессе постоянно говорят о том, что в отечественной медицине все плохо, это приводит к тому, что больные не обращаются к врачам – они боятся. Они ищут знахарей, находят разные бредовые советы в интернете – и смертность возрастает. Особенно это опасно для людей с инфарктами и инсультами. Такой эффект негативных выступлений в СМИ известен во всем мире. И наоборот, как только в СМИ начинают говорить о возможностях лечения инфаркта миокарда, объяснять, что такое стент и как он работает, – количество больных, которые вовремя вызывают скорую помощь, растет. И если им предлагают операцию, они не думают по полчаса и не отнекиваются со словами: «Операция на сердце – да вы с ума сошли!» Они соглашаются на операцию, не теряя драгоценного времени. Увеличиваются не только их шансы выжить, но и полностью вернуться к активной и полноценной жизни. Поэтому последнее время мы много выступаем в СМИ и рассказываем о наших успехах, о новых возможностях лечения. Да, сегодня Россия вносит меньший вклад в современную медицину, чем остальной мир. Но если сказать, что мы не вносим совсем ничего нового, то это будет неправда.

О том, что такое хорошая клиника

Хорошая клиника складывается из нескольких составляющих. Во-первых, она должна быть хорошо оборудована, и это относится не только к рентген-операционной – в клинике должны быть все основные современные методы обследования пациентов с патологией сердца. Потому что искусство кардиолога заключается не только в том, чтобы направить на операцию пациента, которого нужно оперировать. Самое главное – не отдать того пациента, которого оперировать не надо. Компьютерный томограф с возможностью контрастных исследований, стресс-эхокардиография, ультразвуковые аппараты экспертного класса и другие методы обследования в опытных руках позволяют уменьшить объем планируемых операций и повысить их безопасность.

Вторая составляющая хорошей клиники – врачи. Они обязаны знать международные рекомендации, потому что сегодня искусство врача все больше стандартизировано. И там, где доказательная медицина однозначно указывает способ лечения, врач не должен проявлять творчество. Творчество в нашей сфере может быть опасно для здоровья пациента. В медицине существует большое количество лечебных тактик и приемов, но в некоторых случаях мы не знаем, какой из них лучше. И когда выходят данные исследований и изменяются рекомендации в пользу преимущества одного способа лечения перед другим, врач обязан мгновенно перестроить свою практику. Для этого необходимо постоянно изучать медицинскую литературу, международные рекомендации, посещать конгрессы по всему миру.

И наконец третья важнейшая составляющая – большой поток сложных пациентов в клинике, что чаще всего бывает в «скоропомощных больницах».

К сожалению, обычный пациент вряд ли сможет оценить эти параметры – он может только убедиться, что палаты чистые, а персонал доброжелательный и внимательный. Для клиник не существует «мишленовских звезд», а стоило бы такую практику ввести.

О ситуации в провинции и большом везении

Расскажу историю недельной давности, случившуюся со мной на даче в 50 км от МКАД. В десять часов вечера я собирался ехать с детьми в Москву. Дети уже сидели в машине, когда ко мне подошел сосед и сказал: «Ты же врач? Пойдем, помоги, там через дорогу человеку плохо». Я пришел. Человек с нарушением ритма сердца, с артериальным давлением 60/30, в крайне тяжелом состоянии. Мы позвонили в скорую помощь – нам сказали, что все бригады заняты, дай бог к утру приедут. Я понимаю, что до утра человек может погибнуть, а у меня ни шприцов, ни лекарств. Слава богу, это был тот вид аритмии, который можно остановить руками, проделав определенные манипуляции с сонной артерией. Если бы не такое совпадение, велик шанс, что все закончилось бы самым трагическим образом.

О том, каково хирургу пережить смерть пациента на операционном столе

В тот момент, когда хирург борется за жизнь пациента и понимает, что тот на грани смерти, врач отбрасывает все эмоции. Это одна из профессиональных черт. Если ты не можешь побороть эмоции в тот момент, когда твой пациент «уходит» в клиническую смерть, – надо уходить из профессии. Есть много других прекрасных специальностей.

Если пациента не удается спасти и он погибает, эмоции приходят потом. Иногда это переживается столь сильно, что мы специально переделываем график врачей так, чтобы хирург, тяжело переживший смерть пациента, в ближайшие дни не подходил к операционному столу. Это не только в интересах хирурга, но и пациента. Иногда такой опыт приводит к тяжелым депрессиям, особенно если не везет и подряд идут тяжелые пациенты, которых нельзя спасти. Я знаю случаи, когда врачи уходили из профессии.

Психологическую помощь могут оказать даже не психологи, которые ничего не понимают в хирургии, а коллеги, которые находятся рядом. Их задача – разобрать конкретный случай, чтобы врач убедился, что он сделал все, что было возможно, либо понял, что еще можно сделать в следующий раз, чтобы повысить шансы подобного пациента выжить. Именно поэтому в нашем деле так важна работа команды.

К счастью, подавляющее большинство наших тяжелых пациентов мы спасаем. Почти каждый день мы видим больных, у которых шансов выжить без нашего вмешательства практически не было. И, когда после операции такой пациент своими ногами выходит из больницы, это дает невероятный заряд. Так что у нас очень счастливая профессия.

Дмитрий Скрыпник входил в состав экспертного совета первого «Пульса города», соорганизатором которого является НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы.

Здесь сообщение об ошибке!

Показать Здесь сообщение об ошибке!

Забыли пароль?

Close

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

(в соответствии с номенклатурой специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование)

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Создавая аккаунт, я даю согласие на обработку своих персональных данных

Закрыть

Забыли пароль? Пожалуйста, введите адрес своей электронной почты. Вы получите ссылку, чтобы создать новый пароль.

Здесь сообщение об ошибке!

Вернуться к входу

Закрыть

Заголовок


Категория вопроса


ФИО


Организация


Вопрос