Состоялась городская клинико-анатомическая конференция
05.02.2018

29 января состоялась очередная городская клинико-анатомическая конференция, собравшая руководителей столичных медучреждений и главных внештатных специалистов Департамента здравоохранения города Москвы. Она прошла по традиции под председательством заместителя мэра Москвы по вопросам социального развития профессора, заслуженного врача РФ Леонида Печатникова. На этот раз специалисты разбирали сложный клинический случай тромбоцитопении у 69-летней пациентки.


История болезни

В конце сентября 2017 года в городскую службу скорой медицинской помощи поступил вызов от врачей Центральной поликлиники № 1 МВД. Поводом для госпитализации пациентки Д. 1947 года рождения послужило ухудшение общего состояния и показателей анализа крови. С предварительным диагнозом «острая тромбоцитопения тяжелой степени неясной этиологии» она была доставлена в ГКБ № 40.

В приемном покое больная предъявляла жалобы на общую слабость, появление единичных экхимозов на коже рук и подъем температуры до фибрильных цифр. При осмотре дежурной бригадой докторов состояние больной было расценено как среднетяжелое. Лимфоузлы не увеличены, ЧСС – 82 уд/мин, АД – 160/100 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, печень и селезенка не увеличены. На рентгенограмме грудной клетки очаговых инфильтративных изменений не обнаружено. В анализе крови: тромбоциты – 21 тыс./мкл, лейкоциты – 14 тыс./мкл.

Из анамнеза также известно, что у пациентки имелись желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, сахарный диабет II типа, гипертоническая болезнь, ИБС, варикозная болезнь нижних конечностей, по поводу чего ей выполнена комбинированная флебэктомия в 2016 году, узловой эутиреоидный зоб. Кроме того, начиная с 2008 года ей многократно выполнялась полипэктомия в толстой и сигмовидной кишках. Но ни при одном из исследований не было обнаружено малигнизации полипов либо какой-то трансформации существующих морфологических структур.

С учетом данных клинического осмотра и результатов исследования крови пациентка была отправлена в отделение гематологии с диагнозом «тромбоцитопения неясного генеза». План обследования включал проведение скрининговых анализов крови, УЗИ органов брюшной полости. По данным анализа крови, уровень тромбоцитов без дополнительных трансфузий поднялся до 93 тыс./мкл, лейкоциты составили 27 тыс./мкл, уровень глюкозы – 8,2  ммоль/л.

При выполнении ультразвукового исследования брюшной полости в 8-м сегменте правой доли печени обнаружен очаг 6,2 см, который был расценен как опухоль правой доли печени либо, возможно, метастатическое поражение правой доли печени из опухоли без выявленного первичного очага. При колоноскопии в ампуле прямой кишки и ректосигмоидном отделе в сигме обнаружены множественные полипы шаровидной формы от 1 до 4 мм на широком основании с неизмененными верхушками.

Во время пребывания пациентки в стационаре (5 рабочих дней и 2 выходных) у нее отмечался нейтрофильный лейкоцитоз. Трижды отмечался подъем температуры до фибрильных цифр, 1 октября вечером она впервые пожаловалась на головную боль. Через день во время консультации неврологом было заподозрено острое нарушение мозгового кровообращения. Она переведена в ОРИТ. При нейровизуализации выявлено субарахноидальное кровоизлияние в левом полушарии головного мозга с небольшими участками свежей крови в бороздах лобной и затылочных областей. Пациентке была начата ИВЛ, однако, несмотря на проводимые мероприятия, 2 октября она скончалась. Далее было проведено патолого-анатомическое исследование. Основной патолого-анатомический диагноз – желчнокаменная болезнь с хроническим калькулезным холециститом и холедохолитиазом, вколоченными камнями в холедох. Фоновые заболевания – сахарный диабет II типа, диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, гипертоническая болезнь, узловой зоб, субсерозная миома матки, множественные полипы толстой кишки. Осложнения – гнойный холангит, сепсис, септикопиемия, вторичный гнойный лептоменингит, абсцесс правого полушария головного мозга, винтрикулопиемия, пиогенный миелит, септическая гиперплазия селезенки, ДВС-синдром, острые геморрагические эрозии желудка, состоявшиеся желудочно-кишечные кровотечения, анемия».


Слово экспертов

Григорий Арутюнов,  главный внештатный специалист-терапевт ДЗМ:

–  С моей точки зрения, было недооценена воспалительная составляющая тяжести состояния пациентки. В основу диагностики были положены данные лабораторного клинического анализа крови (тромбоцитопения) и данные ультразвукового исследования печени, где было обнаружено образование (онкология). Тем не менее постоянное нарастание лейкоцитов, озноб, белок в моче, то есть очевидные проявления воспаления, должны были заставить коллег сформулировать еще одну диагностическую концепцию, имеющую в основе воспалительное заболевание, которая привела бы, по крайней мере, к назначению ранней антибактериальной терапии.

Вадим Птушкин, главный внештатный специалист-гематолог ДЗМ:

– При данном клиническом случае не было сделано адекватной оценки признаков инфекции, гектической лихорадки, нарастания гиперлейкоцитоза со сдвигом до меламиелоцитов, быстрого и разнонаправленного изменения числа тромбоцитов потребления. Переоценка данных инструментального обследования привела к снижению инфекционной настороженности, не было проведено уточняющего исследования УЗИ брюшной полости. Все это в итоге привело к неверной интерпретации картины крови, неврологической симптоматики и не дало распознать потенциально излечиваемое инфекционное осложнение – гнойный холангит с холангиогенными абсцессами печени, осложнившимся гнойным лептоменингитом.

Алексей Шабунин, главный внештатный специалист-хирург ДЗМ:

– Недооценка анамнеза клинической симптоматики лабораторных данных, неполноценное инструментальное исследование не позволили диагностировать у пациентки экстренное хирургическое заболевание: острый гнойный холангит, абсцесс печени и холангиогенный сепсис. Проведение эндоскопической декомпрессии желчных путей, ультразвукового дренирования абсцесса печени могли бы повлиять на исход болезни.

Михаил Анциферов, главный внештатный специалист-эндокринолог ДЗМ:

– Оба диагноза «сахарный диабет» и «желчнокаменная болезнь» были поставлены больной 5 лет назад, то есть одномоментно, и они имели шанс встретиться на уровне какой-то острой или хронической инфекции. Сочетание этих двух заболеваний часто осложняется острым калькулезным холециститом с высокой вероятностью развития септического состояния, что и произошло. Конечно, пациентка должна была быть осмотрена эндокринологом, но, к сожалению, в 40-й больнице, мы это выясняли, есть только приходящий эндокринолог-консультант. И я думаю, этот вопрос надо решать: нужно усилить эндокринологическую службу за счет штатной единицы, чтобы не пропустить сложных больных.

Ирина Степанова

Эту и другую информацию читайте в следующем выпуске газеты «Московская медицина. Cito» 12 февраля 2018 года.

Здесь сообщение об ошибке!

Показать Здесь сообщение об ошибке!

Забыли пароль?

Close

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

(в соответствии с номенклатурой специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование)

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Здесь сообщение об ошибке!

Создавая аккаунт, я даю согласие на обработку своих персональных данных

Закрыть

Забыли пароль? Пожалуйста, введите адрес своей электронной почты. Вы получите ссылку, чтобы создать новый пароль.

Здесь сообщение об ошибке!

Вернуться к входу

Закрыть

Заголовок


Категория вопроса


ФИО


Организация


Вопрос