Модернизация психиатрической службы в Москве затронула практически все аспекты оказания этого вида медицинской помощи – начиная от реорганизации структуры профильных учреждений здравоохранения и заканчивая принципиально новым для России подходом к базовым принципал лечения этой категории больных. На смену многомесячному пребыванию пациентов с различными психическими расстройствами в стенах специализированных стационаров пришла модель, основным элементом которой является максимальное использование возможностей амбулаторий.
Первый – и, как показала практика, удачный – пилотный проект по созданию диспансерного отделения с дневным стационаром и кабинетом интенсивного оказания психиатрической помощи в амбулаторной общемедицинской сети стартовал в начале этого года в городской клинико-диагностической поликлинике №121 ДЗМ. О том, как проходила реализация этого проекта и о перспективах его распространения на другие поликлинические учреждения Москвы, журналист Роман Панюшин попросил рассказать главного внештатного специалиста психиатра Департамента здравоохранения города Москвы, главного врача ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 1 им. Н.А. Алексеева ДЗМ», профессора Георгия Петровича КОСТЮКА.
– Георгий Петрович, давайте начнем с того, как проходила подготовка к этому пилотному проекту и почему он был реализован именно в таком формате?
– Идея создать отделение амбулаторного приема и дневной стационар на базе обычной городской поликлиники сама по себе не является каким-то ноу-хау. С известными поправками на национальные особенности организации здравоохранения подобные внестационарные формы лечения и наблюдения за людьми с психическими расстройствами существуют во многих странах. Более того, практически везде именно амбулаторный принцип оказания психиатрической помощи является основным, а помещение в клинику практикуется исключительно в острых случаях, когда пациент в силу своего состояния может быть не безопасен для себя самого или окружающих.
Стоит напомнить, что еще в 2005 году Российская Федерация подписала Европейскую декларацию по охране психического здоровья, согласно которой взяла на себя обязательства по усилению охраны психического здоровья населения и обеспечению высокого уровня лечения и реабилитации лиц с проблемами психического здоровья и уходу за ними. Концепция организации психиатрической службы города Москвы, реализация которой началась в столице, стала итогом продолжавшейся более года работы ведущих экспертов отрасли. В их числе были как главные врачи психиатрических больниц, так и ученые, аналитики и организаторы здравоохранения. В том числе – большая группа экспертов НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента ДЗМ и организационно-методического отдела по психиатрии ДЗМ.
Поскольку основной задачей Концепции является повышение доступности квалифицированной и адекватной медицинской помощи данной категории пациентов, предложение отработать схему приема на базе городской поликлиники было вполне логичным. При этом мы постарались учесть все нюансы, в том числе и то, что конкретно к КДП №121 уже было прикреплено большинство «наших» больных, проживающих в близлежащих районах Москвы.
– То есть проект основывался, в том числе, и на объективной ситуации в КДП №121?
– Именно так. Конечно, новая модель оказания психиатрической помощи должна была учитывать и интересы врачей, но в безусловном приоритете – повышение качества и эффективности специализированной медицинской помощи для наших больных. Причем следует особо подчеркнуть: люди с психическими недугами нуждаются не только в терапевтическом сопровождении. Лекарственные препараты сегодня гораздо более эффективны, чем еще несколько лет назад: для предотвращения обострения той же шизофрении они позволяют ограничиться, скажем, одной инъекцией в месяц вместо трехкратного приема таблеток каждый день. Но дело в том, что для этой категории пациентов не менее важной является социальная реабилитация.
Именно поэтому мы, к слову, во всех амбулаторных и стационарных подразделениях организуем образовательные мероприятия для родственников наших пациентов. Регулярно проводятся лекции-семинары, как для пациентов, так и для их родственников, на которых дают информацию о заболеваниях, распознавании ранних признаков обострения, плане лечения. Родственников учат правильно относиться к больному и правильно ухаживать за ним, если это необходимо. Включение в лечебный процесс ближайших родственников позитивно влияет на социальную адаптацию больного, позволяет снизить вероятность формирования нарушений, которые возникают при длительном пребывании человека в стационаре в отрыве от близких людей и от дома.
Но вернемся к примеру нашего пилотного проекта. Из 1800 пациентов (при общей численности прикрепленного населения порядка 300 тыс. человек), которые обслуживаются в отделении, 1500 человек одновременно прикреплены к самой поликлинике. Мы совместно с коллегами из КДП №121 проанализировали, за какими видами медицинской помощи – помимо психиатрической – обращаются эти пациенты к специалистам непсихиатрического профиля.
Оказалось, что, по данным Фонда ОМС, в течение года только порядка 800 человек обращались к терапевтам, неврологам, кардиологам и другим врачам. Остальные – практически половина! – не получали никакой медицинской помощи, кроме психиатрической…
Причем достаточно значительная часть этих людей не пользовалась услугами «обычных» специалистов два и более года. Эта достаточно печальная статистика, как вы понимаете, говорит вовсе не о том, что многие пациенты с психическими расстройствами физически здоровы: наоборот, они порой в гораздо большей степени нуждаются в наблюдении непрофильных специалистов. Просто в силу определенных особенностей такие люди либо недостаточно внимания уделяют состоянию своего здоровья, либо попросту не могут правильно записаться на прием – да и просто лишний раз прийти в поликлинику.
Не удивительно, что пациенты с шизофренией и другими подобными расстройствами живут в среднем на 15 лет меньше, чем люди аналогичного с ними возраста и пола. Не потому, что их хуже лечат – а потому, что они реже обращаются за медицинской помощью.
Поэтому мы исходили из понимания того, что для врачей-психиатров, психологов, специалистов по социальной работе крайне важно уделять повышенное внимание таким больным, координировать свои усилия друг с другом ради повышения качества и доступности медицинской помощи этой категории пациентов. Одновременно мы отрабатывали технологии оказания амбулаторной помощи, логистику, собирали статистику, старались научить наших пациентов пользоваться электронной системой записи на прием к специалистам и т.п.
И сегодня есть основания считать, что в результате они при обращении в поликлинику оказываются в гораздо более выигрышной ситуации, чем до начала проекта.
– А как оценивают нововведения врачи?
– С профессиональной точки зрения было несколько негативных моментов, которые, как мне представляется, нам удалось полностью нивелировать.
Например, такой. Терапевтические действия в психиатрии «закрыты» от ЕМИАС, и врачи-терапевты не знают, какую лекарственную помощь получают наши пациенты. В аналогичном информационном вакууме находятся и психиатры. Основная сложность с этой точки зрения связана с тем, что пациенты сталкиваются с полипрагмазией – избыточным назначением лекарственных препаратов, которые, к тому же, далеко не всегда сочетаются друг с другом. А благодаря пилотному проекту мы имеем возможность взять такие случаи на контроль и избегать различных осложнений в плане лечения как психических, так и сопутствующих заболеваний.
Самая большая сложность, с которыми мы столкнулись на первом этапе реализации проекта – это определенное предубеждение врачей поликлиники. Нам приходилось несколько раз встречаться с ними, убеждать, заинтересовывать, показывая преимущества, которые получат наши коллеги.
Думаю, не погрешу против истины, если скажу, что у примерно 30% пациентов, страдающих гастроэнтерологическими, кардиологическими, бронхо-легочными и некоторыми другими заболеваниями существенный вклад в общую картину вносят имеющиеся у них тревожно-депрессивные состояния.
Более того, порой именно эти состояния могут определять тяжесть состояния этих непсихиатрических пациентов. И, не используя психиатрический или психологический ресурс, не используя необходимые антидепрессанты, не удается добиться какого-либо существенного прогресса в лечении основного заболевания.
К сожалению, жесткий бюджетный подход в рамках системы ОМС, вынудил многие поликлиники отказаться от не включенной в тариф ставки психолога или психотерапевта. При новой же модели работы мы такую возможность предоставляем, и коллеги этим активно пользуются, при необходимости направляя своих пациентов к нашим специалистам. Причем делается это максимально корректно, акцентируя внимание пациента на психологическом профиле консультирующего его специалиста.
В качестве медицинских психологов у нас работают очень опытные специалисты. Если они видят, что у данного пациента есть показания к получению консультации у психотерапевта или психиатра, то в максимально корректной форме рекомендуют ему это сделать.
Это настоящий прорыв, и то, насколько он важен, я сам смог ощутить, только когда столкнулся с определенными опасениями или предубеждением со стороны наших коллег в поликлинике. Они никак не могли понять, как механизм амбулаторного приема этой категории больных будет реализован на базе обычной поликлиники. Приходилось объяснять, что более половины «наших» пациентов наблюдаются в поликлинике, просто врачи сами об этом не подозревают…
Эта предубежденность, к сожалению, так до конца и не преодолена – так что мне хотелось бы еще раз обратить внимание коллег в других поликлиниках, где со временем будут открыты подобные отделения, на полное отсутствие каких-либо критических сложностей в работе с данной категорией пациентов.
– Насколько, на Ваш взгляд, проект готов к тиражированию в масштабах Москвы?
– Думаю, что принципиальных препятствий для этого нет. Тем более, что КДП № 121 – не единственная поликлиника, где создавались амбулаторные отделения для пациентов с психическими заболеваниями. Так, в январе этого года на ул. Палиха открылся медико-реабилитационный центр для оказания помощи пожилым пациентам с начальными явлениями деменции – Клиника памяти. Это уникальная амбулаторная клиника на 50 мест.
К тому же нельзя забывать, что предварительная проработка проекта велась достаточно давно, и в ходе подготовительного этапа все возможные плюсы и минусы были исследованы, образно говоря, под микроскопом. Хотелось бы особо отметить поистине колоссальный объем работы, который проделали специалисты НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента: очень придирчиво ваши эксперты (аналитики, статистики, экономисты, специалисты по работе с кадрами и другие) изучали нашу деятельность. Прямо скажем, не всегда мы с пониманием относились к столь скрупулезному исследованию. Но итогом совместной работы была создана модель организации психиатрической помощи, которая весьма эффективна и вполне достойна стать образцом для дальнейшего тиражирования.
– Какие, на Ваш взгляд, основные ошибки были допущены в ходе реализации проекта?
– Мы по неопытности недостаточное внимание уделяли коммуникационному и информационному сопровождению предлагаемых изменений. Не секрет, что любое радикальное нововведение всегда встречает инстинктивное сопротивление или, как минимум, настороженность со стороны тех, кто привык работать в устоявшихся условиях. Причем вне зависимости от того, идет речь об изменениях к лучшему или худшему. Знаете, как в известной присказке – «отцы наши так жили, и деды наши так жили, и мы будем…». Чего скрывать – возможно, и я, как главный специалист, не проявил необходимой активности в этом отношении…
С другой стороны, в целом ряде случаев возражения и критика перестают основываться на конструктивных принципах – мол, просто оставьте все, как было, потому что это нам так хочется. Мы предлагаем различные варианты (в том числе – с трудоустройством, без потери в заработной плате), но в случаях, когда дискуссия идет уже исключительно ради дискуссии, приходится принимать и определенные кадровые решения. Однако я с полным основанием могу утверждать, что изменения в модели оказания психиатрической помощи в Москве не предусматривают уменьшения количества задействованных в этой сфере медицинских работников.
Например, говорить о каких-то кадровых сокращениях применительно к проекту в КДЦ №121 вообще не приходится: мы не только никого не уволили, но и обеспечили новые рабочие места специалистам самого разного профиля.
Если говорить конкретнее, то из 43 штатных сотрудников амбулаторного отделения 18 человек приняты на работу в нашу систему впервые. Дополнительно приняты на работу, помимо заведующего дневным стационаром, четыре участковых врача психиатра и один врач психиатр в стационар, один врач кабинета интенсивного оказания психиатрической помощи. Фактически основу кадрового состава амбулаторного психиатрического модуля составили сотрудники ПНД №13, которые перешли туда почти в полном составе (за исключением двух врачей, решивших остаться на прежнем месте работы). Всего же трудоустроено 14 врачей и 29 других специалистов – медицинских психологов, медсестер, санитаров, социальных работников и других…
Таким образом, изменения в модели оказания психиатрической помощи в Москве не предусматривают сокращения количества задействованных в этой сфере специалистов. Более того, у нас появляются десятки новых вакансий, которые еще только предстоит заполнить.
– А если коротко охарактеризовать достижения?..
– Главное из них заключается в том, что мы научились сопровождать наших пациентов вне стен психиатрической больницы. Мы не только сказали, но и доказали практически, что психиатрический стационар – далеко не единственное место, где можно эффективно лечить эту категорию больных. Причем речь об отказе от больниц не идет – есть определенные состояния, при которых оставлять пациентов без постоянного врачебного контроля попросту нецелесообразно и небезопасно и для них, и для окружающих. Однако мы должны стремиться к тому, чтобы минимизировать этот показатель. Повторюсь – речь идет не об уменьшении возможностей стационаров, а о построении такой модели оказания психиатрической помощи, при которой необходимость в госпитализации становится достоверно меньше.
Пусть мои слова не будут восприняты как проявление излишнего пафоса, но то, что нам удалось сделать в плане изменения принципов оказания психиатрической помощи в Москве – настоящая революция, сравнимая с тем, что произошло после решения знаменитого французского психиатра Филиппа Пинеля, снявшего цепи с душевнобольных. Этим он уничтожил своеобразный барьер между ними и обществом.
Сейчас мы делаем что-то подобное, создавая равные возможности для получения медицинской помощи для пациентов с психическими заболеваниями и обычными людьми…
